Verklaring deelname activiteiten - Eglantier
advertisement
Openbare basisschool "De EGLANTIER" Aanmeldformulier/Ouderverklaring Tanthof Voorhof Personalia kind Achternaam: …………………...……………………. Jongen/meisje Voorna(a)m(en) ……..………………………........... Burger server nr.: …………………….. Roepnaam: ...................……………….................. Geboortedatum: ...………..…............... Nationaliteit: ..………………................................. Geboorteplaats: ..……......…............... Adres: ...…………………...................................... Postc/pl: .……………......….................. Telefoon: .....………......……geheim: O ja O nee In Nederland sinds: .………................. Basisschool + groep / peuterspeelzaal / kinderdagverblijf van herkomst: ………………………………………………………………………………………………………… Adres: .........……………………............................. Postc/pl: ..…………….......................... Is er sprake van een één-ouder-gezin: O ja O nee Gegevens ouders/verzorgers Naam en voorletters vader: ….………………………..........…………....………….....……...... Adres vader: ….……………..…............................. Postc/pl: .....…….…………..…............. Mobiele telefoonnummer: …………………………. Geboortedatum: ……………………….. Nationaliteit: …........….……….….......................... Geboorteland: ….……………..…......... Burgerlijke staat: …………………………....…....... Beroep: ……….....…….…………........................... Telefoon werk: ..………...…................. Hoogst genoten opleiding: ………………………… Diploma behaald: O ja O nee Indien nee, aantal jaren opleiding genoten: ……... Indien ja, jaar diploma gehaald: ……... Naam school waar diploma is gehaald: ………………………………………………………..... Plaats/land waar diploma is gehaald: ……………………………………………………………. Meisjesnaam en voorletters moeder: .…………………...................…..…………………........ Adres moeder: …………....……………….............. Postc/pl: ..............…………….............. Mobiele telefoonnummer: …………………………. Geboortedatum: ……………………….. Nationaliteit: ……………......………………............ Geboorteland: ...………….................... Burgerlijke staat: …………………………....…....... Beroep: .……………….......................................... Telefoon werk: .…………..................... Hoogst genoten opleiding: ………………………… Diploma behaald: O ja O nee Indien nee, aantal jaren opleiding genoten: ……... Indien ja, jaar diploma gehaald: ……... Naam school waar diploma is gehaald: ………………………………………………………..... Plaats/land waar diploma is gehaald: ……………………………………………………………. Ondergetekende(n) verklaren dat het formulier naar waarheid is ingevuld en gaat/gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.: Naam vader: ………………………………………… Datum: ………………………………………………. Handtekening: ……………………………………. Naam moeder: ……………………………. Datum: ………………………….…………. Handtekening: …………………………….. In te vullen door administratie: Toegelaten locatie : ………….……… Geplaatst in gr. : …… lok ……… Leerling-gewicht : …... z.o.z. Aanvullende gegevens Gezinssamenstelling : ……….………………………………….……..…………………………. E-mailadres : ………………………….…………………….…………………………... Religie : …………………………………………………………………………….. Huisarts : ………………………….………………………..……………………….. Tandarts : …………………………………………………………………………….. Medicijngebruik : ……….……..…………………………………………………………….. Diagnose : ……….……………………………………….…………………………… Ev. Opmerkingen : ……….…….…………………………….……………………………….. Verklaring inschrijving (Alleen van toepassing op leerlingen van scholen uit het buitenland) 0 Hierbij verklaar ik dat de via dit formulier ingeschreven leerling in de periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijvingsdatum niet op een andere Nederlandse school was ingeschreven. (Alleen van toepassing op aanstaande vierjarigen) 0 Hierbij verklaar ik dat de via dit formulier ingeschreven leerling voor het eerst op een school wordt ingeschreven. Handtekening: ……………………………………… Verklaring deelname activiteiten Hierbij ga ik akkoord met de deelname van de aangemelde leerling aan de diverse activiteiten welke georganiseerd worden in de verschillende leerjaren en een onderdeel vormen van het onderwijsleerpakket van de school. Voorbeelden van deze activiteiten zijn de sportdag, de educatieve uitstapjes en de werkweek in groep 8. Handtekening: ……………………………………… Verklaring publicatie van foto’s Hierbij ga ik akkoord met de publicatie van groeps- en/of actiefoto’s door de school en Librijn op de website, in de schoolgids en in de krant. Handtekening: ……………………………………… Verklaring ontwikkeling leerling Hierbij verklaar ik dat de ontwikkeling van de aangemelde leerling tot nu toe, gezien zijn leeftijd normaal is verlopen en er geen sprake is van lichamelijke of verstandelijke achterstand. Handtekening: …………………………………….. Verklaring/ toestemming eenvoudige medische handelingen Hierbij verklaar ik dat de groepsleerkracht/ vakleerkrachten en overblijfleerkrachten bij mijn kind, indien nodig is, eenvoudige medische handelingen mag toepassen. (Onder een eenvoudige medische behandeling worden dingen verstaan als pleisters plakken, wondverzorging (schoonmaken, jodium erop), splinters verwijderen, zalf tegen bulten/verstuikingen/ insectenbeten en –steken etc. smeren, verband/ 3-kantendoek aanleggen enz.) Handtekening:……………………………………….
