Aanmeldformulier Bewindvoering Gegevens Cliënt Gegevens (ex

Aanmeldformulier Bewindvoering
Gegevens Cliënt
Burger service nummer
Naam
Voornamen
Nationaliteit
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geslacht
0 Man
0 Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon/mobiel
Burgerlijke staat
0 Gehuwd/geregistreerd partnerschap 0 Ongehuwd
0 Huwelijkse voorwaarden
Indien gehuwd
0 Gemeenschap goederen
0 Gescheiden
0 Buiten iedere gemeenschap v goederen
Woonsituatie
0 Alleen wonend
0 met kinderen
0 Samenwonend
0 met kinderen
0 Verblijvend in instelling/inrichting
0 Zonder vaste woon/verblijfplaats
Gegevens (ex) Partner
Burger service nummer
Naam
Voornamen
Geboortedatum
Verzoekt u ook een bereidverklaring bewindvoering voor uw partner?
Huisvesting
Huurwoning
Koopwoning
Inwonend
Tijdelijk verblijf of
instelling
Ja/Nee
Aanmeldformulier Bewindvoering
Hoogte van alle inkomsten
Hoogte van de uitgaven
Geschat vermogen ? auto; levensverzekering;
spaartegoeden; beleggingen; eigen huis
Heeft u schulden?
Hoeveel is het totaal van de schulden? (indicatie)
Heeft u een betaal achterstanden
Huur; Energie en Zorgpremie
Hoeveel is het totaal van de achterstand?
(indicatie)
Ligt er beslag op uw inkomen?
Bent u aangemeld bij schuldhulpverlening?
Heeft u een aanvraag WSNP ingediend?
Bent u toegelaten tot de WSNP?
€
€
€
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
€
0 Ja
0 Ja
0 Ja
0 Ja
0 Nee
0 Nee
0Nee
0Nee
Overige informatie
Zijn er op korte termijn wijzigingen
te verwachten in: Werk; Gezinsuitbreiding; verhuizing; scheiding;
etc?
Toelichting ;
Zo ja, wat gaat er veranderen ?
Gegevens contactpersoon Familie of instelling
Heeft u een persoonlijke begeleider?
Instelling
Afdeling
Voornaam
Achternaam
Adres van familielid of instelling
Postcode
Vestigingsplaats
Telefoon/mobiel
Email adres
0 Ja
0 Nee
0 Ik ben uit de WSNP gezet
Aanmeldformulier Bewindvoering
Reden van de aanvraag;
Geeft u hieronder in u eigen bewoording aan wat de redden en/of aanleiding voor onderbewindstelling is
Ondergetekenden verklaren hierbij dat het formulier naar waarheid is ingevuld
Datum ……………………….
Plaats ………………………………….
Handtekening aanvrager:…………………………………………………………………………………
Handtekening
:……………………………………………………………………………………
Naam familielid
:……………………………………………………………………………………
Verwijzende instelling :……………………………………………………………………………………
Gemachtigde
:……………………………………………………………………………………
U dient dit formulier volledig ingevuld en ondertekend op te sturen naar:
Bract Financial Care
Postbus 2
1713 ZG Obdam