Handboek

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind
Gegevens verzoeker:
Gegevens partner:
BS Nummer:
BS Nummer:
Naam:
Naam:
Voornamen:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Geslacht:
 man
Nationaliteit:
 vrouw
Geslacht:
 man
 vrouw
Nationaliteit:
Adresgegevens:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Gemeente:
Telefoon vast:
Telefoon mobiel:
E-mailadres:
Bank- of gironummer:
Graag een kopie van het identiteitsbewijs van de verzoeker en de partner. Tevens graag uw
bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen.
Waarschuwen in geval van nood:
Naam:
Telefoonnummer:
Relatie tot cliënt(en):
Burgerlijke staat:
 Samenwonend
 Gehuwd
 Geregistreerd partnerschap
 Alleenstaand
 Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen
Indien gehuwd of geregistreerd partnerschap:
 In gemeenschap van goederen
 Buiten gemeenschap van goederen (notariële akte bijvoegen)
 Geregistreerd partnerschap (notariële akte bijvoegen)
Indien gescheiden:
Datum van scheiding/ontbinding huwelijk in register burgerlijke stand:
……………………………………………………………………………………………………………………
Naam ex-partner en geboortedatum:
……………………………………………………………………………………………………………………
Kinderen:
Aantal inwonende kinderen:
Geslacht
Kind
1
Kind
2
Kind
3
Kind
4
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Scholing
BSN
 man
vrouw
 man
vrouw
 man
 vrouw
 man
 vrouw
S.V.P. kopie ID-bewijzen kinderen bijvoegen, indien aanwezig.
Beroep verzoeker:
Beroep partner:
Huidig beroep:
Huidig beroep:
Werkgever/
Uitkeringsinstantie
Werkgever/
Uitkeringsinstantie
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Woonplaats:
Woonplaats:
Arbeidsovereenkomst:
Soort uitkering
 Vast dienstverband
 Tijdelijk dienstverband
Datum einde contract:
………………………………….
 WW
WAJONG
 ZW
 AOW
 WWB
 WAO/WIA
 Anders nl.:
2
Arbeidsovereenkomst:
Soort uitkering
 Vast dienstverband
 Tijdelijk dienstverband
Datum einde contract:
……………………………….
 WW
WAJONG
 ZW
 AOW
 WWB
 WAO/WIA
 Anders nl.:
Inkomen:
Netto inkomsten per maand invullen
Netto inkomen verzoeker:
Netto inkomsten partner:
Loon / Salaris
Loon / Salaris
Uitkering
Uitkering
Pensioen
Pensioen
Alimentatie kind
Alimentatie kind
Alimentatie ex-partner
Alimentatie ex-partner
Gezamenlijke inkomsten:
Kinderopvangtoeslag
Huurtoeslag
Zorgtoeslag
Voorlopige teruggave
Kinderbijslag
Overige:
Gelieve zoveel mogelijk bewijsstukken van alle inkomsten bij te voegen.
Voorzieningen:
Heeft u in 2014 en 2015 Langdurigheidstoeslag
aangevraagd?
Ja/Nee
Heeft u in 2014 en 2015 een bijdrage voor
Sociale activiteiten aangevraagd?
Ja/Nee
Heeft u over 2013 en 2014 Aangifte bij de
Belastingdienst gedaan?
Ja/Nee
Heeft u in 2014 en 2015 kwijtschelding voor de
gemeentelijke Belastingen aangevraagd?
Ja/Nee
3
Uitgaven:
Wat
Bedrag per maand
Instantie
Relatienummer
Huur/hypotheek
Energie
Water
Premie Ziektekostenverz.
WA – inboedelverzekering
Uitvaartverzekering
Overige verzekeringen
Kosten kinderopvang
Telefoon Mobiel
TV/Telefoon/Internet
Alimentatie
Studiekosten
Gelieve zoveel mogelijk bewijsstukken van de vaste lasten bij te voegen. Bij autoverzekering ook
polis van kentekenbewijs toezenden!
Vermogen / Bezittingen:
Eigen woning:
 Ja
WOZ – Waarde
€
Huidig saldo hypotheek
€
Auto
 Ja  Nee
Merk:
Bouwjaar:
Waarde: €
Kenteken:
Spaartegoeden
 Ja
 Nee
Saldo: €
 Ja
 Nee
Soort:
Aandelen / Effecten
4
 Nee
Waarde: €
Schulden:
Schuldeiser
Vordering
Aflossing
p/ mnd
Restant
bedrag
Incassobureau
Referentienummer
Beslag?
Vervolg schulden:
Hebt u een schuld bij een bank? Zoja, welke bank? Graag ook kenmerk c.q. rekeningnummer
vermelden!
……………………………………………………………………………………………………………………..
Is onderstaande op u van toepassing?
 Minnelijke schuldregeling:
Datum aanmelding:
Contact persoon:
 Wet schuldsanering Natuurlijke Personen:
Datum toelating WSNP:
WSNP bewindvoerder:
Beëindiging met/zonder schone lei op:
 Faillissement
Datum faillissement:
Curator:
Persoonlijk / Maatschappelijk Begeleider:
Naam Organisatie/Instelling
Contactpersoon
Telefoonnummer
1.
2.
3.
4.
5.
Toelichting op uw situatie:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
REGLEMENT BEWINDVOERINGEN
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om
informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering
noodzakelijk mocht zijn.
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaat(n) met een aanvraag schuldregeling en een eventuele
aanvraag WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk
mocht zijn.
Plaats:
Plaats:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Datum:
Datum:
…………………………………………………………………………………………………………………...
Handtekening verzoeker:
Handtekening partner:
……………………………………………………………………………………………………………………
Heeft u alle gevraagde bijlagen bijgevoegd?
3
REGLEMENT BEWINDVOERINGEN
Motivering onderbewindstelling door begeleider/verwijzer:
Naam begeleider verwijzer: …………………………………………………………………………..
Organisatie/Instelling: ………………………………………………………………………………….
Adres: ……………………………………………………………………………………………………..
Postcode: …………………………………………………………………………………………………
Plaats: ……………………………………………………………………………………………………..
Postadres: ………………………………………………………………………………………………..
Postcode: …………………………………………………………………………………………………
Plaats: ……………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………….
Faxnummer: ………………………………………………………………………………………………
Motivering noodzakelijkheid onderbewindstelling:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Ondertekening begeleider/verwijzer:
Datum:
Plaats:
Handtekening
……………………………………………………………………………………………………
4