Schadeformulier Aansprakelijkheid (Word)

Schadeformulier aansprakelijkheidsverzekering
Verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
Verzekeringnemer
Naam:
Geboortedatum:
Straat:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
IBAN:
Schadegegevens
Schadedatum en tijdstip:
Plaats van de schade:
Wie was bij het ongeval betrokken? Uzelf en/of gezinslid:
Naam:
geboortedatum:
Adres:
Waarom acht u/hij/zij zich aansprakelijk?
Welke schade werd er toegebracht: persoonlijk letsel en/of materiële schade
Is er een proces voorbaal opgemaakt?
□ Ja
□ Nee
Waren er getuigen?
□ Ja
□ Nee
Zo ja, Naam:
Adres:
Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen
Merk/Type/Naam
Schatting Schade
Aankoopdatum
Aankoopbedrag
Indien schade te herstellen is:
Naam hersteller:
Adres:
Telefoonnummer:
Is de reparatie al uitgevoerd □ Ja □ Nee
(in principe dient dit vooraf overlegd te worden met de maatschappij)
Herstelbaar Ja/Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
Gegevens benadeelde
Naam:
Geboortedatum:
Straat:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
IBAN:
Omschrijving van de toedracht:
Aldus naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld.
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade.
Aanmelding van deze verwerking van persoonsgegevens is gedaan bij het college van
bescherming persoonsgegevens.
Plaats:
Naam: