Gegevens over de ontwikkeling van uw kind

INTAKEFORMULIER
Vragenlijst voor ouder(s)/verzorger(s).
Dit formulier dient ervoor om een zo goed mogelijk beeld van het kind te krijgen naast het
intakegesprek. Ik verzoek u vriendelijk om het formulier zo volledig mogelijk digitaal in te
vullen na het kennismakingsgesprek. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Gegevens kind
Naam
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Gegevens moeder / verzorgster
Naam
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Gegevens vader / verzorger
Naam
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Gegevens over de gezinssituatie
Beschrijf de gezinssamenstelling, waaronder naam en geboortedatum van eventuele broers/
zussen wonend op hetzelfde adres of anderszins. Zijn er eventuele bijzonderheden te
melden?
Denk aan scheiding, adoptie, co-ouderschap, samengesteld gezin etc.
Gegevens over de reden van aanmelding
Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?
Hoe lang speelt dit al?
Wat denkt u dat de oorzaak zou kunnen zijn?
Wat is er al gedaan en met welk resultaat?
Hoe ervaart uw kind deze klacht en hoe uit zich dat?
Wat zou voor u het wenselijke resultaat van de coaching zijn?
Wat zou uw kind willen bereiken?
Gegevens over de ontwikkeling van uw kind
Hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden in de periode voor, tijdens of na de zwangerschap
die relevant kunnen zijn?
Hebben zich in de ontwikkeling van je kind bijzonderheden voorgedaan? Denk aan lopen,
praten, zindelijkheid etc.
Heeft uw kind te maken gehad met ingrijpende gebeurtenissen? Denk aan scheiding, ziekte,
verlies etc.
Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby- of kinderopvang, bijvoorbeeld
peuterspeelzaal of kinderdagverblijf? Zo ja, hoe hebben u en uw kind dat ervaren?
Gegevens over de beleving van je kind
Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?
Wat zijn de dingen die uw kind moeilijk vindt?
Wat zijn de kwaliteiten van uw kind?
Gegevens over de schoolsituatie
Hoe ervaart uw kind school? (leuk, moeilijk, saai, uitdagend etc.)
Hoe is het contact met leeftijdsgenootjes, andere kinderen en leerkrachten?
Hoe voert uw kind opdrachten van leerkrachten en andere kinderen uit?
Overig
Zijn er bijzonderheden te melden met betrekking tot de gezondheid van je kind? Denk aan
allergieën, medicijngebruik etc.
Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?
U kunt dit formulier per e-mail retourneren aan: [email protected]