Vragenlijst Ouders - Cindy Klompenhouwer

Vragenlijst voor ouders
Algemeen
Voornaam/ namen:
Roepnaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
BSN nummer:
Zorgverzekeraar:
Moeder/verzorgster:
Roepnaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
BSN nummer:
Vader/verzorger:
Roepnaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonlpaats:
Telefoon:
BSN nummer:
E-mail vader/moeder:
Broers en/of zussen:
Naam:
m/v
Geboortedatum:
m/v
m/v
m/v
m/v
Andere belangrijke personen en/of huisdieren
Gezinssamenstelling:
(Bijv. gehuwd, combinatiegezin)
1
Huisarts:
Naam:
Adres:
Telefoon:
Wilt u dat de huisarts op de hoogte wordt
gesteld?
Gegevens betreffende de reden van aanmelding:
Wat is de reden voor aanmelding van uw
kind?
Hoe lang is er al sprake van deze
problematiek?
Wat denkt u dat de oorzaak van de
problematiek zou kunnen zijn?
Welk resultaat hoopt u te bereiken?
Welke verwachting heeft u?
Waar is uw kind goed in? Wat zijn kwaliteiten
van uw kind? Wat vindt u leuk aan uw kind?
Gegevens betreffende school en vrije tijd
Welke school bezoekt uw kind momenteel?
Welke groep:
Hoe ervaart u het schoolgaan van uw kind?
Hoe vindt de leerkracht dat het gaat met uw
kind?
Hoe is de relatie met de andere kinderen?
Wat doet uw kind graag in zijn of haar vrije
tijd? Zit uw kind op een sportclub?
2
Gegevens betreffende de ontwikkeling
Hoe ging en gaat het met slapen?
Hoe ging en gaat het met eten?
Hoe verliep de motorische ontwikkeling?
(lopen, fietsen, tekenen, etc.)
Heeft uw kind in zijn of haar leven vervelende
dingen meegemaakt?
Medische gegevens
Is uw huisarts op de hoogte van de
aanmelding? Zo ja, wat is zijn/haar visie?
Is uw kind onder behandeling van een
hulpverlener / (medisch) specialist (geweest)?
Gebruikt uw kind medicijnen?
Overige punten die u belangrijk vindt met
betrekking tot de aanmelding:
Plaats:
Datum:
Handtekening ouders/verzorgers:
1.
2.
Hartelijk dank voor het invullen van de lijst. Met de gegevens wordt zorgvuldig omgegaan conform de
beroepscode.
U kunt de ingevulde vragenlijst terugsturen naar:
Cindy Klompenhouwer
Rijksstraatweg 283
3222 KE Hellevoetsluis
3