Aanmeldformulier logeren

Aanmeldformulier cliënten Dr. Leo Kannerhuis
Logeren
Datum
:
Aanmelding (naam cliënt)
:
Persoonlijke gegevens cliënt
Achternaam
Voornaam
Roepnaam
Geboortedatum en -plaats
Burgerlijke staat
Nationaliteit
Burgerservicenummer
:
:
:
:
:
:
:
Woonadres
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
Ziektekostenverzekeraar
Naam
Inschrijvingsnummer
Ingangsdatum
:
:
:
Geslacht m/v
te:
Leefsituatie, indien wonende bij ouders / verzorgers
Gezinssamenstelling
Voor en achternaam
geboortedatum
1
2
3
4
5
Biologische ouders
Persoonlijke gegevens van ouders (indien van toepassing)
Vader
Achternaam
:
Voorletter(s)
:
Land:
school-klas-beroep
thuiswonend
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
Verzorger
ja/nee
pagina 1 van 4
versie 03-06-2015 sb
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
Moeder
Achternaam
Voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
Verzorger
ja/nee
:
:
:
:
:
:
Samenlevingsvorm ouders
Gehuwd
Samenwonend
Duurzaam gescheiden, sinds:
Apart wonend maar niet officieel gescheiden, sinds:
Cliënt woonachtig bij:
Indien gescheiden
Is er een regeling getroffen omtrent het ouderlijk gezag?
Zo ja, wie van de ouders heeft het gezag en per welke datum?
vader
datum:
moeder
datum:
beiden
datum:
ja/nee
Zijn beide ouders/verzorgers op de hoogte van de aanmelding?
Moeder ja/nee
Vader ja/nee
Eventuele opmerking:
Huidige partner vader (indien van toepassing)
Achternaam
:
Voorletter(s)
:
Huidige partner moeder (indien van toepassing)
Achternaam
:
Voorletter(s)
:
Is er sprake van een juridische maatregel?
nee
ja, sprake van:
mentorschap: naam van de mentor
bewindvoering: naam van de bewindvoerder
onder curatele stelling: naam van de curator
rechterlijke machtiging: van
m/v
m/v
tot
pagina 2 van 4
versie 03-06-2015 sb
Gegevens actieve behandelaar (indien van toepassing)
Instelling
:
Naam contactpersoon
:
Functie
:
Adres instelling
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoon/mobiel nummer
:
E-mailadres
:
Gegevens huisarts:
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
:
Wie moet(en) er voor een intakegesprek worden uitgenodigd?
Gegevens huidige school/dagbesteding
Hoogst genoten afgeronde opleiding
Naam huidige school/dagbesteding
Type onderwijs/dagbesteding
Klas/groep
:
:
:
:
Hulpvragen
Hulpvraag vanuit de cliënt
Hulpvraag vanuit ouders/betrokkenen
Hulpvraag vanuit de verwijzer ( indien van toepassing)
Praktisch functioneren
Beschrijf het huidig functioneren betreffende:
Gezin/huidige verblijfssituatie
School
Vrije tijd
pagina 3 van 4
versie 03-06-2015 sb
Sociaal netwerk
Is er sprake van middelengebruik bij uw cliënt? Zo ja welke?
Is er in het verleden eerder gebruik gemaakt van Logeren?
ja/nee
Zo ja, waar:
van :
Gegevens indicatie voor Logeren
Indicatie afgegeven door gemeente
Ingangsdatum per
Geldig tot
tot:
:
:
:
Bij deze aanmelding dienen de volgende gegevens toegevoegd te worden:




Psychiatrisch onderzoek verslag waarin middels de DSM IV of DSM 5 de diagnose autisme is
gesteld
Verslag van recent intelligentie onderzoek, of verslaglegging waaruit intelligentie blijkt.
Kopie van geldige indicatie Logeren: kort of tijdelijk verblijf
Kopie van de getroffen juridische maatregelen (indien van toepassing)
Wilt u zorg dragen voor een compleet aangeleverde aanmelding? Dit bespoedigt de snelheid
waarmee uw aanmelding in behandeling genomen kan worden.
Voor een adequate afhandeling van de aanmelding van uw cliënt, is het volgende van belang:
het aanmeldformulier volledig digitaal invullen (vanwege leesbaarheid), uitprinten en opsturen naar:
Dr. Leo Kannerhuis
Aanmeldbureau, o.v.v. Logeren
Postbus 62, 6865 ZH Doorwerth
pagina 4 van 4
versie 03-06-2015 sb