Gegevens opleiding en huidige/dagbesteding/werk

Aanmeldformulier primaire diagnostiek
Dr. Leo Kannerhuis
Voor volwassenen van 18 jaar en ouder
Datum
:
Aanmelding (naam cliënt)
:
Wie kan verwijzen?
Huisartsen en POH-ers kunnen een cliënt aanmelden voor dit aanbod.
Aanmeldcriteria
1. De cliënt is woonachtig in regio Gelderland.
2. De cliënt is 18 jaar of ouder en er is een vermoeden van autisme.
3. Er is nog geen diagnostiektraject in het kader van psychiatrische aandoening doorlopen.
4. Een door de verwijzer ingevulde screeningslijst autisme bij volwassenen (klik hier: ASDASQ) en een
door de cliënt ingevulde Autisme-spectrum Quotiënt (klik hier: AQ).
Gegevens verwijzer
Naam verwijzer
Instelling
AGB-code
Ingangsdatum AGB-code
Functie
Adres instelling
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Persoonlijke gegevens cliënt
Achternaam
Voornaam
Roepnaam
Geboortedatum en -plaats
Burgerlijke staat
Nationaliteit
Burgerservicenummer
:
:
:
:
:
:
:
Geslacht m/v
te:
Land:
pagina 1 van 6
versie 27-10-2015
Ziektekostenverzekeraar
Naam
Inschrijvingsnummer
Ingangsdatum
:
:
:
Woonadres
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
Tijdelijk verblijf elders (indien van toepassing)
Organisatie/ relatie
:
Adres
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoon/mobiel nummer
:
E-mailadres
:
Contactpersoon/functie
:
Leefsituatie
Alleenstaand
Gehuwd
Samenwonend
Anders
Persoonlijke gegevens van de partner (indien van toepassing)
Achternaam
:
Voorletter(s)
:
Geboortedatum en -plaats
:
te:
Huidige gezinssamenstelling (indien van toepassing)
Voor en achternaam
geboortedatum
1
2
3
4
5
Is er sprake van een juridische maatregel?
nee
ja, sprake van:
mentorschap: naam van de mentor
bewindvoering: naam van de bewindvoerder
onder curatele stelling: naam van de curator
rechterlijke machtiging
van:
m/v
Land:
school-klas-beroep
thuiswonend
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
tot:
Is de cliënt ooit om een andere reden dan hierboven beschreven in aanraking geweest met
justitie/politie?
Nee
Ja, namelijk
pagina 2 van 6
versie 27-10-2015
Gegevens actieve behandelaar (indien afwijkend van verwijzer)
Instelling
:
Naam contactpersoon
:
Functie
:
Adres instelling
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoon/mobiel nummer
:
E-mailadres
:
Gegevens huisarts
Naam
Adres Praktijk
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
:
Gegevens opleiding en huidige/dagbesteding/werk
Hoogst genoten afgeronde opleiding
:
Naam huidige opleiding/dagbesteding
:
Type dagbesteding / werk, functie
:
Medicatie
Gebruikt de cliënt momenteel medicatie?
Nee
Ja, namelijk:
Type medicatie (naam)
Dosering
Somatiek
Heeft de cliënt lichamelijke/somatische klachten?
Nee
Ja, namelijk:
pagina 3 van 6
versie 27-10-2015
Praktisch functioneren
Beschrijf het huidig functioneren betreffende:
Gezin/huidige verblijfssituatie
School/werk
Vrije tijd
Sociaal netwerk
Is er sprake van middelengebruik bij uw cliënt? Zo ja welke?
Hulpverleningsvoorgeschiedenis
Heeft er ooit eerder diagnostiek plaatsgevonden naar de mogelijke aanwezigheid van psychiatrische
aandoeningen? Zo ja, waar en wanneer?
Welke instanties op gebied van hulpverlening zijn betrokken geweest en wanneer?
pagina 4 van 6
versie 27-10-2015
Vragenlijsten
Om het diagnostisch onderzoek goed te kunnen uitvoeren vragen wij de cliënt om voorafgaand aan
het onderzoek een drietal vragenlijsten in te vullen. Dit gebeurt digitaal via een veilige omgeving. De
cliënt zal hiervoor op het opgegeven emailadres een uitnodiging ontvangen.
Betrokkenen bij het diagnostisch onderzoek
Om het diagnostisch onderzoek goed uit te kunnen voeren vragen wij de cliënt om een
naastbetrokkene mee te nemen naar het diagnostisch onderzoek. Dit is bij voorkeur een ouder of
partner, maar kan bijvoorbeeld ook een vriend of oom/tante zijn die de cliënt goed kent. Deze
persoon zal bij veel onderdelen van het onderzoek aanwezig zijn en vragen wij tevens voor een
hetero-anamnese. Dit is een gesprek waarbij de naastbetrokkene, individueel met de onderzoeker
praat over zijn/haar visie op het functioneren van de cliënt (de cliënt zelf is hier dus niet bij aanwezig).
Ook de naastbetrokkene die meekomt naar het gesprek vragen wij om vooraf (digitaal, via een
beveiligde omgeving) een tweetal vragenlijsten in te vullen over de cliënt.
Wilt u hieronder de gegevens invullen van de persoon die als naastbetrokkene in het onderzoek
betrokken kan worden:
Naam
Relatie tot cliënt
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
:
:
Voor het onderzoek is het tevens van belang om informatie te krijgen over de kinderjaren. Wij vragen
daarom hieronder de gegevens in te vullen van een persoon die een vragenlijst zou kunnen invullen
over de kinderjaren. Dit kan dezelfde persoon zijn als hierboven, maar kan ook iemand anders zijn
(bijvoorbeeld als hierboven de partner is ingevuld, dan zou voor dit onderdeel een ouder opgegeven
kunnen worden).
Naam
Relatie tot cliënt
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres
:
:
:
:
:
:
De vragenlijst die deze persoon gevraagd wordt in te vullen, versturen wij per email. Deze vragenlijst
kan dan per email of per post naar ons verzonden worden. Wilt u hieronder aangeven voor welke
optie de cliënt toestemming geeft?
Cliënt geeft de betrokkene toestemming deze lijst per email naar het Dr. Leo Kannerhuis te sturen
Cliënt geeft de betrokkene toestemming deze lijst per post naar het Dr. Leo Kannerhuis te sturen
pagina 5 van 6
versie 27-10-2015
Vanuit juridisch oogpunt mogen de vragenlijsten pas verzonden worden, wanneer de cliënt en
naastbetrokkenen toestemming geven en akkoord zijn dat de uitkomsten aan hen worden
teruggekoppeld. Wanneer dit formulier ingevuld naar ons opgestuurd wordt, gaan wij ervan uit dat
deze toestemming er is. Indien er geen toestemming is, wilt u dan contact met ons opnemen
via 026-3397436?
Ondertekening door verwijzer:
Naam
Functie
Datum
Handtekening
:
:
:
:
m/v
Bij deze aanmelding dient u het volgende toe te voegen:


Een verwijsbrief met daarin een onderbouwing waarom er gedacht wordt aan een
onderliggende autisme spectrum stoornis bij de cliënt en de ingevulde ASDASQ en AQ.
Een onderbouwde inschatting van het intelligentieniveau van de cliënt.
Wilt u zorgdragen voor een ondertekend en compleet aangeleverde aanmelding? Dit bespoedigt de
snelheid waarmee we uw aanmelding in behandeling kunnen nemen.
Aanmeldformulier met bijlagen opsturen
Voor een adequate afhandeling van de aanmelding van uw cliënt, is het volgende van belang:
het aanmeldformulier (met gevraagde bijlagen) volledig digitaal invullen (vanwege leesbaarheid),
uitprinten, ondertekenen en opsturen naar onderstaand adres:
Dr. Leo Kannerhuis
Aanmeldbureau, o.v.v. nieuwe aanmelding
Postbus 62, 6865 ZH Doorwerth
pagina 6 van 6
versie 27-10-2015