Ermelosche psychologenpraktijk Tel: 0341 564910 Putterweg 7a

Ermelosche psychologenpraktijk
Putterweg 7a, 3851 GA te Ermelo
www.ermeloschepsychologenpraktijk.nl
Tel: 0341 564910
Email: [email protected]
Verwijsbrief
Verwijzend arts:
Organisatie:
Naam arts:
Adres:
Postcode + plaats:
AGB-code:
Telefoon nr:
Mobiel nr:
E-mail:
Te verwijzen cliënt:
Naam:
Adres:
Postcode + Plaats:
Geboortedatum:
BSN:
Mobiel nr:
Email:
Klachtgegevens
Risico
Ja/nee
Zijn er aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige
zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie,
suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie?
Complexiteit
Ja/nee.
Is er sprake van ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op
As 2, 3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling in een
gespecialiseerde setting vraagt?
DSM-IV-TR
Ja/nee
Is er een vermoeden van een DSM-IV-TR benoemde stoornis?
Duur en ernst van de symptomen
Ja/nee
Beantwoorden deze aan de richtlijnen voor het vaststellen van
het ziektebeeld?
Ernst van de problematiek
De symptomen zijn:
Licht/matig/ ernstig
Verwijzing
Ik verwijs bovengenoemde cliënt naar:
Generalistische
basiszorg/gespecialiseerde
GGZ
Datum:
Handtekening cliënt:
Handtekening arts: