Overige opmerkingen - Dyslexie Collectief

Hoofdvestiging
Staten Bolwerk 60
2011 MN Haarlem
www.dysco.nl
Aanmeldformulier vergoede dyslexiezorg
regio Midden-Nederland, locatie Kampen-Elburg-Harderwijk
Formulier ingevuld mailen naar: [email protected]
of per post naar Dyslexie Collectief nevenvestiging, Saturnusstraat 85 E, 8303 CB Emmeloord
Gegevens cliënt
Naam kind
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Postcode en plaats
:
Telefoon vast of mobiel
:
Mailadres ouders
:
Burger Service Nummer (BSN)
:
Naam verzekering
:
Verzekeringsnummer kind
:
Gegevens school
Naam
:
Adres, postcode en plaats
:
Telefoon
:
Brinnummer school
:
Schoolloopbaan (doublures?)
:
Huidige groep
:
Leerkracht(-en)
:
Contactpersoon + functie
:
Mailadres contactpersoon school
:
Schooldossier aanwezig
:
Eerder onderzoek (instelling, datum)
:
Overige behandelaars (naam, functie)
:
Overige opmerkingen
:
Ingevuld door
:
Datum en handtekening ouders/verzorgers :
Ouder 1
Ouder 2
Handtekening beide ouders verplicht, ook in geval van scheiding
Wilt u bij de aanmelding een kopie van het legitimatiebewijs (paspoort / ID-kaart) meesturen?
NB: de aanmelding wordt in behandeling genomen na aanlevering van het (door directie ondertekende)
schooldossier
NB: met de ondertekening geven ouder(s)/verzorger(s) toestemming voor:
 het dyslexieonderzoek
 het versturen van geanonimiseerde gegevens naar de database van het Kwaliteitsinstituut Dyslexie en
deelname aan een vragenlijst na diagnostiek en/of behandeling in het kader van evaluatieonderzoek, zie
www.dysco.nl voor uitleg.
 overleg met derden die betrokken zijn (geweest) bij het kind, zoals schoolteams