Aanmeldingsformulier ouders Behandeling van lichte

Aanmeldingsformulier ouders
Behandeling van lichte sociaal emotionele problematiek
Bestemd voor ouders/verzorgers
Voor welke behandeling komt uw kind naar uw mening en de mening van de school
het meest in aanmerking?
□
Behandeling voor faalangstreductie
□
Behandeling voor vergroten van sociale vaardigheden (jonge kinderen)
□
Behandeling voor vergroten van sociale vaardigheden (oudere kinderen)
□
Behandeling voor versterking van de weerbaarheid
□
Behandeling voor gedragsregulatie
Datum invullen
Gegevens ouder/verzorger/voogd*
Achternaam
Voorletters
Telefoonnummer
E-mailadres
Gegevens kind
Achternaam
Voornaam (voluit)
Voorletters
Geslacht
M / V*
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Burger service nummer (BSN, voorheen
SOFI nummer genoemd)
1
Gegevens school
Naam school
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Groep
Groepsverloop
Emailadres leerkracht
Wat is de reden van aanmelding?
Ondertekening voor aanmelding
Naam ouder / verzorger / voogd 1
Handtekening
Naam ouder / verzorger / voogd 2
Handtekening
N.B.
- Ondertekening dient door beide ouders te worden verricht.
- Ondergetekende geeft hierbij tevens toestemming voor het opnemen van persoonsgegevens in de
bestanden van het onderwijsadviesbureau aangesloten bij ONL.
2
Vragenlijst Intakegesprek
Bijvoorbeeld:

Gaat uw kind zonder plezier naar school?

Heeft uw kind problemen in het contact met andere kinderen: broertjes, zusjes, vriendjes en/of vriendinnetjes?

Wil uw kind niet op een club?
1. Wanneer en waar doet het probleem zich voor?
2. Wanneer en waar doet het probleem zich niet voor? Wanneer gaat het goed?
3. Wat zijn de sterke kanten van uw kind?

Thuis

Op school
4. Hoe en wanneer is het probleem naar uw mening ontstaan?**
3
** Bijvoorbeeld

Is de ontwikkeling van uw kind als baby, peuter en kleuter niet goed verlopen?
(zwangerschap, bevalling, gaan lopen)

Is de ontwikkeling van de taal en spraak niet goed verlopen?

Heeft uw kind stressvolle of bijzondere gebeurtenissen meegemaakt?
5. Wat is er tot nu toe gedaan aan het probleem?

Door de school?

Door specialisten of instellingen b.v. ziekenhuis, Riagg, GGZ?

Door anderen?

Hoe pakt u het probleem thuis aan?
4
6. Zijn er nog andere gegevens die u wilt vermelden?
7. Zijn u en uw kind gemotiveerd om met de behandelsessies aan de slag te gaan?
Ruimte voor opmerkingen en/ of vragen:
5
Ondertekening
Met ondertekening wordt verklaard dat alle bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld
Datum: ……………………….……………………………….
Plaats: ……………………….………………………………..
Naam: ……………………….………………………………..
Handtekening: ……………………….………………………
De aanmeldingsgegevens kunt u sturen naar:
Schoolbegeleiding Zaanstreek Waterland
t.a.v. mw. drs. W. Huberts
Wielingenstraat 115
Postbus 811
1440 AV Purmerend
6