Samen Doen - Gemeente Hardenberg

Meldingsformulier
Met dit formulier kunt u zich melden bij de gemeente wanneer u belemmeringen ervaart op het gebied van werk, welzijn, wonen, zorg en
ondersteuning nodig heeft. Denk bijvoorbeeld aan opvoed- en opgroeiondersteuning, huishoudelijke hulp, woningaanpassingen of vervoer
naar dagactiviteiten.
Niet invullen door melder
Nummer: __________________________
Werkprocesnummer: ____________________________
Datum ontvangst: ________________________
Naam consulent(e): ______________________________
1. Gegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft
Gegevens
Uw gegevens
Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Voornaam en voorletters
Achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Gemeente
Telefoonnummer(s)
E-mailadres
2.
Gegevens contactpersoon (indien van toepassing)
Gegevens
Contactpersoon/mantelzorger/ etc.
Achternaam
Voornaam en voorletters
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)
E-mailadres
Relatie
3. Op welk gebied heeft u behoefte aan ondersteuning of een voorziening?
Hieronder kunt u uw ondersteuningsvraag of belemmeringen omschrijven. Wilt u er ook bijzetten:
of er meerdere gezinsleden zijn?
of u hierover al eerder een gesprek heeft gehad met de gemeente.
4. Gebruik van (WMO) voorzieningen
Maakt u momenteel gebruik van (WMO) voorzieningen?
(Hierbij kunt u denken aan vrijwilligersdiensten, hulp bij het huishouden, rolstoel, scootmobiel, woningaanpassing, etc.).
5. Opmerkingen
Het onderstaande veld kunt u gebruiken wanneer u nog iets extra’s kwijt wilt wat hierboven niet is gevraagd:
6. Indienen
Dit formulier kunt u op verschillende manieren indienen. Wij hebben het liefst dat u deze per e-mail verstuurt naar:
[email protected]
Wilt u dit formulier liever per post versturen? Dan kunt u deze sturen aan:
Bestuursdienst Ommen-Hardenberg
t.a.v. EKT
Antwoordnummer 18
7740 VK Hardenberg
Langsbrengen bij het Samen Doen Team in uw buurt mag natuurlijk ook!
Wij nemen binnen 5 werkdagen na ontvangst van dit formulier contact met u op.