verklaring terugkeer naar de maatschappij

VERKLARING TERUGKEER NAAR DE MAATSCHAPPIJ
Cliënt
Naam
Voornamen
Geboortedatum
Gehuwd/Ongehuwd
Geslacht
Sofinummer
:
:
:
:
:
:
Zorgkantoor
Naam
Adres
Postcode +Woonplaats
:
:
:
Instelling
Naam instelling
Adres
Postcode+Woonplaats
AGB-code
:
:
:
:
Ondergetekende verklaart hierbij dat de cliënt is geïndiceerd voor langdurig
verblijf. In tegenstelling tot datgene wat in het indicatiebesluit is
opgenomen acht ondergetekende het waarschijnlijk dat het verblijf in de
instelling voor de cliënt kan worden beëindigd en terugkeer naar de
maatschappij mogelijk is.
Hierbij is sprake van de volgende situatie (aankruisen wat van toepassing is en
evt. datum invullen):


Voortzetten lage bijdrage na afloop eerste zes maanden
In afwachting van ontslag, het opnieuw betrekken van een zelfstandige
woonruimte per .. - .. - ……. (datum)
Datum formulier
:
Naam ondertekenaar zorgaanbieder
:
Functie ondertekenaar zorgaanbieder
:
U kunt dit formulier downloaden, invullen en vervolgens opsturen (zonder
postzegel) naar het CAK:
CAK
Antwoordnummer 1608
2509 VB Den Haag
Dit formulier kunt u ook mailen naar het CAK: [email protected]