Algemene Gegevens - Stichting Gemeenschapsfonds Schiedam
advertisement
Aanvraagformulier Gemeenschapsfonds Schiedam Algemene Gegevens Naam organisatie Opgericht Adres Postcode Vestigingsplaats Telefoonnummer E-mailadres Internetadres Bank/girorekening Rechtsvorm Stichting Anders nl. Gegevens Aanvrager Naam Geslacht M Functie binnen de organisatie Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Gegevens Contactpersoon (indien anders dan aanvrager) Naam Geslacht M Functie binnen de organisatie Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Soort organisatie Op welke basis opereert uw organisatie? Financiering Ontvangt uw organisatie overheidssubsidie? Ja Zijn er andere reguliere inkomsten? Ja Zo ja, welke Projectgegevens Voor welk project vraagt u een financiële bijdrage? Wat is het doel van het project? Wat is de planning van het project? Startdatum: Einddatum: Wat is de doelgroep van het project? Met welke organisatie(s) wordt samengewerkt? Hoeveel bedragen de totale kosten van dit project (gespecificeerde begroting toevoegen inclusief B.T.W.)? Welke bijdrage vraagt u van het Gemeenschapsfonds Schiedam? Page 1 of 2 Versie januari 2007 Aanvraagformulier Gemeenschapsfonds Schiedam Heeft u ook andere partijen voor een bijdrage aangeschreven? Zo ja, welke partijen? Naam Gevraagde bijdrage Ja Resultaat Toegezegde bijdrage Dit formulier dient door een rechtsgeldige vertegenwoordiger van uw organisatie te worden ondertekend (bijvoorbeeld directeur, voorzitter, secretaris of penningmeester). Plaats Naam Functie Datum Handtekening Dit formulier kan worden ingevuld door de grijze tekstvakken in te vullen of aan te passen. Selecteer het vak en typ de tekst in. Nadat het formulier volledig is ingevuld kunt u het per post of per e-mail versturen naar: Stichting Gemeenschapsfonds Schiedam Sonderdanckstraat 3 3116 BS Schiedam [email protected] Page 2 of 2 Versie januari 2007
