klantplan - CJG `S hertogenbosch

Één gezin, één plan
[KLANTPLAN]
Wie zijn de gezinsleden?
Achternaam
:
Roepnaam
:
Geslacht
:
man
vrouw
Geboortedatum :
Burgerservicenummer :
Ziektekostenverzekeringsnummer:
(Verblijf)adres
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer :
E-mailadres
:
Nationaliteit
:
Huisarts
:
Achternaam
:
Roepnaam
:
Geslacht
:
man
vrouw
Geboortedatum :
Burgerservicenummer :
Ziektekostenverzekeringsnummer:
(Verblijf)adres
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer :
E-mailadres
:
Nationaliteit
:
Huisarts
:
Achternaam
:
Voornaam
:
Geslacht
:
man
vrouw
Geb.datum
:
Burgerservicenummer :
Ziektekostenverzekeringsnummer:
Nationaliteit
:
Adres (indien anders dan ouders)
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer :
E-mailadres
:
Huisarts:
:
Verblijft bij:
:
bij ouders
bij moeder
bij vader
anders, nl:
Wie heeft ouderlijk gezag
over jeugdige(n) :
beide ouders
vader
moeder
derden, nl:
Achternaam
:
Voornaam
:
Geslacht
:
man
vrouw
Geb.datum
:
Burgerservicenummer :
Ziektekostenverzekeringsnummer:
Nationaliteit
:
Adres (indien anders dan ouders)
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer :
E-mailadres
:
Verblijft bij:
:
bij ouders
bij moeder
bij vader
anders, nl:
Wie heeft ouderlijk gezag
over jeugdige(n) :
beide ouders
vader
moeder
derden, nl:
Achternaam
:
Voornaam
:
Geslacht
:
man
vrouw
Geb.datum
:
Burgerservicenummer :
Ziektekostenverzekeringsnummer:
Nationaliteit
:
Adres (indien anders dan ouders)
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer :
E-mailadres
:
Huisarts
:
Verblijft bij:
:
bij ouders
bij moeder
bij vader
anders, nl:
Wie heeft ouderlijk gezag
over jeugdige(n) :
beide ouders
vader
moeder
derden, nl:
Achternaam
:
Voornaam
:
Geslacht
:
man
vrouw
Geb.datum
:
Burgerservicenummer :
Ziektekostenverzekeringsnummer:
Nationaliteit
:
Adres (indien anders dan ouders)
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer :
E-mailadres
:
Verblijft bij:
:
bij ouders
bij moeder
bij vader
anders, nl:
Wie heeft ouderlijk gezag
over jeugdige(n) :
beide ouders
vader
moeder
derden, nl:
Versie 21 oktober 2014
Één gezin, één plan
[KLANTPLAN]
1. Wie stelt de vraag en wat is de vraag?
2. Wat is het doel?

3a.
Wat is de wens voor de toekomst? Wat zijn de doelen en voor wie? Waarom zou dat helpen?
Wie zijn de mensen in het (informele) netwerk?

welke mensen (familie, buren, school, sport, werk etc.) vinden het belangrijk dat het goed gaat met jou/ met
het kind/ met het gezin?
b.
Wie zijn de mensen uit het professionele netwerk ? (welke hulpverleners zijn er nu betrokken)
contactpersoon
instantie
doel
gegevens
3. Wat zijn de feiten?
A:
Krachten: (van het gezin, netwerk, professionele
netwerk)
-
Zorgen: (van het gezin, netwerk, professionele netwerk)
-
B:


(Eerdere) onderzoeken/diagnoses (DSMV), eerdere hulp, medische aspecten)
Wat heeft wel en niet gewerkt?
Versie 21 oktober 2014
Één gezin, één plan
[KLANTPLAN]
4. Resultaat veiligheidscheck
Welk instrument is hiervoor gebruikt en wat is de uitkomst? Waar moet naartoe worden gewerkt?
Indien er geen veiligheidscheck is gedaan, geef dan alsnog op een schaal van 0-10 de veiligheid aan en
beargumenteer dit. Het veiligheidsplan dient als bijlage bij dit klantplan.
Versie 21 oktober 2014
Één gezin, één plan
[KLANTPLAN]
Afsprakenblad:
Wat ga je doen?:
Wat gaat de klant
zelf doen:
Wat gaat het netwerk
en/of een vrijwilliger
doen:
Wat gaat de
basisprofessional doen:
Wat kan de BJG-er
doen:
Welke
specialistische
hulp is er
eventueel nodig,
welke
organisatie heeft
de voorkeur van
de klant en wat
gaat deze doen:
Indien er sprake is van een verwijzing (per gemeente verschillend):
Welke hulp is er nodig?:
5.
Vervolgstappen: Wie gaat wat doen op dit moment? (vervolgafspraken, eventuele doorverwijzing naar
zorgaanbieder d.m.v. een verleningsbeschikking)
6.
Wie is voor de klant de contactpersoon voor dit plan?
bereikbaarheid):
Akkoord klant (gezaghebbende ouder(s)) + datum:
én indien van toepassing akkoord klant (kind ouder dan 16 jaar) + datum:
en/of
mening overige gezinsleden (indien aanwezig):
Versie 21 oktober 2014
(naam, organisatie, functie,