hier - Gerrit van der Veen College

IN TE VULLEN DOOR DE ADMINSTRATIE
DATUM:
Verzoek tot plaatsing op de wachtlijst
HAVO – VWO
LEERJAAR 2017/2018
GEGEVENS VAN DE LEERLING
Voornaam
Achternaam
Voor welke klas en welk niveau (Havo of
VWO) geldt dit verzoek?
Geslacht
Postcode
Straat en huisnummer
(evt. met toevoeging)
Woonplaats
Telefoonnummer thuis
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
Zitten er broers en/of zussen op het
Gerrit van der Veen?
Woonsituatie
(bijvoorbeeld beide ouders, eenoudergezin, co-ouderschap)
Bijzondere gegevens
(bijvoorbeeld scheiding, overlijden voogdij)
AANVULLENDE GEGEVENS VAN DE LEERLING
Naam en plaats van de basisschool
Heeft uw kind gedoubleerd?
-Zo ja, in welke groep?
Zijn er nog andere basisscholen bezocht?
-Zo ja, welke basisschool?
Welk advies heeft de basisschool
gegeven?
(advies en cito vermelden)
Naar welke school is uw kind na de
basisschool gegaan?
Huidige school en adres.
Naam van de mentor/klassenleraar
In welke klas zit uw kind nu?
1
2
3
4
5
(s.v.p. omcirkelen)
Opleidingsniveau
VMBO T, HAVO, ATHENEUM, GYM
(s.v.p. omcirkelen)
Hoeveel jaar zit uw kind op deze school?
Was er sprake van verzuim tijdens deze
periode?
Waarom is er verandering van school
gewenst? (Graag uitleg in enkele zinnen)
Plaatsing in klas 3: naar welke
kunstmodule gaat de voorkeur uit? Je kunt
kiezen uit Theater, Muziek, Beeldend en
Tekenen.
Bovenbouw: welk profiel wil je kiezen? Kijk
voor onze profielen op de website
Is uw kind na de basisschool getest op IQ?
-Zo ja, wanneer?
-Met welk resultaat (kopie uitslag graag aanleveren)
Heeft uw kind meerdere scholen voor
voortgezet onderwijs bezocht?
-Zo ja, welke?
Is uw kind gediagnosticeerd? Zo ja, voeg
de verklaring toe?
Voorbeelden: autisme, ADHD, dyslexie, dyscaculie, etc.
1e voorkeur:
2e voorkeur:
3e voorkeur:
4e voorkeur:
GEZINSGEGEVENS
Naam moeder/verzorger
Adres (alleen als dit afwijkt van het adres van de leerling)
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer werk
Mobiel nummer
E-mailadres
Naam vader/verzorger
Adres (alleen als dit afwijkt van het adres van de leerling)
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer werk
Mobiel nummer
E-mailadres
MOTIVATIE LEERLING
Waarom kies jij voor het GVC?
Wat zou jouw huidige mentor over jou vertellen?
Welke drie kwaliteiten ga je inzetten om succesvol te zijn op school?
Ik wil nog het volgende kwijt:
Het formulier is naar waarheid ingevuld:
Plaats:________________________
Datum: _________________
Handtekening: __________________________________