Klinisch herstel autisme Meander

GGZ Rivierduinen
Autisme
Aanmeldingsformulier voor Klinisch herstel autisme (Meander)
Voor aanmelding bij Klinisch herstel autisme in Oegstgeest dient de verwijzende instantie ((huis)arts, medisch
specialist of instelling voor geestelijke gezondheidszorg) de volgende gegevens in te vullen. Zonder deze gegevens
kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen. Het volledig ingevulde formulier kunt u sturen naar Klinisch
herstel autisme, o.v.v. aanmelding, Postbus 405, 2300 AK Leiden.
Algemene gegevens
Naam cliënt ………………………………………………………………………………………………………………..M / V
Voornaam…………………………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum……………………………………………………………………………………………………………………
Burgerlijke staat…………………………………………………………………………………………………………………..
Adres…………………………………………………………………………………………………………………………….....
Postcode/Woonplaats……………………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer………………………………………………………………………………………………………………….
Verblijfadres anders dan woonadres
Adres…………………………………………………………………………………………………………………………….....
Postcode/Woonplaats……………………………………………………………………………………………………………
Overige betrokken perso(o)n(en)
Partner/ouder/verzorger/begeleider/contactpersoon/geen/anders, nl………………………………………………
Naam………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres………………………………………………………………………………………………………………………………..
Postcode/Woonplaats…………………………………………………………………………………………………………...
Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens verwijzer
Naam………………………………………………………………………………………………………………………………..
versie/datum
Pagina 2
Organisatie…………………………………………………………………………………………………………………………
Adres………………………………………………………………………………………………………………………………..
Postcode……………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………
CIZ-indicatie (indien van toepassing):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Beschrijvende diagnose:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 3
Diagnose gesteld door:
Naam………………………………………………………………………………………………………………………………..
Organisatie.....................................................................................................................................................
Datum............................................................................................................................................................
DSM IV R classificatie :
As I................................................................................................................................................................
As II................................................................................................................................................................
As III...............................................................................................................................................................
As IV...............................................................................................................................................................
As V................................................................................................................................................................
Psychologische/psycho-diagnostische informatie (onder andere intelligentie):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 4
Wij verzoeken u een actueel verslag te schrijven, waarin (beknopt) aandacht wordt geschonken aan de volgende
punten:
1.
(Indien van toepassing) aanleiding tot opname en/of verwijzing bij ons
2.
Psychiatrische voorgeschiedenis
3.
Biografische gegevens
4.
Somatische gegevens
5.
Symptomatologie en klachten bij aanmelding
6.
Medicatiegeschiedenis en actuele medicatie
7.
Samenvatting sociale situatie
Beschrijving van het huidige functioneren van de cliënt op de volgende gebieden:
8.
9.
a.
Gezin/Woonomgeving
b.
Leeftijdgenoten
c.
Daginvulling
-
Arbeid
-
Ontspanning/vrije tijd
-
Scholing/educatie
-
Anders:
d.
Wonen
e.
ADL
f.
Financiën
Toekomstperspectief
10. Overige
11. Welke andere instanties/hulpverleners zijn op dit moment bij de cliënt betrokken?
Naam instantie
Naam functionaris
Bereikbaar onder nummer
Pagina 5
12. Korte motivatie voor aanmelding bij Klinisch herstel autisme (in te vullen door cliënt)