Verwijzer (functie en naam)

Aanmeldformulier
De Gezinspraktijk
Cliëntgegevens:
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Woonplaats:
Verzekering:
Polisnummer:
Burger Serv. Nr:
Roepnaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Postcode:
Telefoonnummer:
e-mailadres
Huisarts:
Adres:
Postcode / woonplaats:
Gegevens ouders:
Naam vader:
Naam moeder:
Burgerlijke staat
Ouders:
Ouderlijk gezag:
Man
Vrouw
Telefoonnummer:
Datum van invullen:
AGB-code
BSN
BSN
gehuwd
weduwstaat
beide ouders
gescheiden
samenwonend
alleen moeder
onbekend
alleen vader
OTS
anders nl:
Aanmeldklachten volgens ouders / jongere:
Klachten/problemen:
Directe aanleiding:
Categorie:
Angst, dwang- of stemmingsproblemen
Problemen n.a.v. traumatische gebeurtenis(sen)
Klachten m.b.t. het lichaam
Klachten m.b.t. het aangaan van contact en/of
ontwikkeling van het contact
Concentratie-, gedragsproblemen of tics
Identiteits- persoonlijkheidsklachten
School- en leerklachten
Klachten m.b.t. verslaving
Klachten m.b.t. seksualiteit
Overige
Vermoeden van een DSM IV classificatie ? Ja, nl:
generaistische basis-ggz
specialistische ggz
School / opleiding:
BO
VO
MBO
VMBO B/K
VMBO T
HAVO
HBO
WO
1/2
SBO
SVO
VWO
Aanmeldformulier
Recent genoten behandelingen:
Houding t.o.v. aanmelding:
Hoe staan je / staat u tegenover de aanmelding:
Aanvullende gegevens/vraagstelling:
Lichamelijke toestand:
Eerdere behandelingen:
Overige:
Huidige leefsituatie:
Gezin en dergelijke:
Medicatie bij aanmelding:
Naam, dosering, sinds wanneer, verstrekt door:
Voorkeur met betrekking tot intake:
Taal:
Nederlands
Uitnodigen:
Ouders en kind
Na invulling opsturen naar:
De Gezinspraktijk
Sint Annastraat 180
6525 GW Nijmegen
Anders nl:
Jongere alleen
Tolk nodig
Anders nl:
Handtekening Huisarts:…………………..
Voor informatie: bel 0614454420
Het formulier is te downloaden via www.degezinspraktijk.nl
e-mail: [email protected]
2/2
03-2015