Aanmeldingsformulier Gastenhof

Aanmeldformulier
Pagina 1 van 3
Betreft:
Revisie:
Aanmeldformulier algemeen / Gastenhof
2
Document:
Uitgifte datum:
F-GA-02
20-02-13
Personalia cliënt
BSN :
Paspoortnr.of ID-kaartnr:
Familienaam:
Voorvoegsel:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats/land:
Geslacht:
Vrouw
Man
Burgerlijke Staat :
Nationaliteit:
Woonadres:
Zorginstelling:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
E-mailadres:
Telefoonnummer(s):
Juridische status
(OTS/ voogdij of anders). :
Ziektekostenverzekering:
Indicatie:
Polisnummer:
Aanwezig
Aangevraagd
Met verblijf: ZZP nr.:
VG- LVGSGLVG
Zonder verblijf(extramuraal) Functie:
Anders:
Contactgegevens: Ouders
Naam: Mevrouw
Naam: de heer
Voorletters:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Is er sprake van ouderlijk gezag: :
Ja
Nee
Is er sprake van ouderlijk gezag:
Ja
Nee
Is er sprake van echtscheiding :
Ja
Nee
Is er sprake van echtscheiding :
Ja
Nee
Woon-/postadres:
Woon-/ postadres:
Postcode:
Postcode:
Plaats:
Plaats:
Land:
Land:
Telefoonnummer(s):
Telefoonnummer(s):
E-mailadres:
E-mailadres:
Betrokken instantie(s)
Naam instantie:
Naam instantie :
Naam: Mevrouw:
Naam: de heer:
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Plaats:
Plaats:
Telefoonnummer(s) :
Telefoonnummer(s) :
E-mailadres:
E-mailadres:
Aanmeldformulier
Pagina 2 van 3
Betreft:
Revisie:
Aanmeldformulier algemeen / Gastenhof
2
Document:
Uitgifte datum:
F-GA-02
20-02-13
Huisarts
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer(s):
AGB :
Hulpvraag
…………………………………………………………………………………………………………………..
Verder noodzakelijk bij deze aanmelding
 Verwijsbrief ( alleen voor GGZ behandeling van polikliniek GHF). Zie bijgevoegde
standaardbrief.
Zonder volledig ingevulde verwijsbrief kan de intake voor S-GGZ helaas niet starten.
 Kopie van de AWBZ (CIZ) indicatie, als deze voorhanden is. Dit is niet noodzakelijk bij de intake.
LET wel: het aanvragen van een CIZ indicatie duurt minimaal 6 weken.
 Relevante rapportage. ( oa. ontwikkelingsanamnese, eventueel. Psychiatrisch/psychologisch
onderzoek.
 Identificatie. Bij aanspraak maken op zorg is iedere cliënt verplicht zich te identificeren middels een wettelijk
identificatiebewijs. Om ons administratief te ondersteunen kunt u een kopie meesturen.
Adres
U kunt uw complete en ondertekende aanmelding sturen naar:
Cliëntenbureau Gastenhof
t.a.v. centrale aanmelding
Wilhelminalaan 6
6051 BJ Maasbracht
Datum:
...........................................................
Ingevuld door :
...........................................................
! Is de cliënt akkoord met deze aanmelding?: JA
/NEE. ( doorstrepen wat niet van toepassing is)
! Zijn alle wettelijk vertegenwoordigers akkoord met deze aanmelding?: JA /NEE. ( doorstrepen wat
niet van toepassing is)
Zonder akkoord van cliënt en vertegenwoordigers is deze aanmelding niet geldig .
Handtekening aanmelder :
....................................................................
Met klem verzoeken wij u vriendelijk om bij deze aanmelding alle gevraagde informatie te
verstrekken incl. kopieën en rapportage.
Niet complete aanmeldingen kunnen helaas vertragingen veroorzaken.
Verwijsbrief Gastenhof Specialistische-GGZ
Personalia van de cliënt:
Naam:
Geb.dat :
BSN:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Zorgverzekering:
Polisnummer:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Personalia van de verwijzende arts :
AGB:
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode en Woonplaats:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Korte beschrijving van de klacht/aard van aandoening / psychische aandoening :
(Vermoedelijke) DSM classificatie :
Huidige medicatie:
Reden van verwijzing :
Relevante voorgeschiedenis ( kan in bijlage) :
Wordt verwezen naar gespecialiseerde GGZ : JA / NEE ( doorhalen wat niet van toepassing is )
Datum: __________
Stempel en handtekening van verwijzende arts:.
Verwijzing naar S-GGZ Gastenhof is uitsluitend mogelijk door :
Huisarts;bedrijfsarts;medisch specialist;psychiater;arts verstandelijk gehandicapten;arts voor de
jeugdgezondheidszorg. Allen in bezit van een AGB code.