Anamneseformulier, massage bij kanker

Anamnese en
Verslag massage bij kanker.
Gemaakt door Karin van Lokven
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail:
Huisarts:
Adres:
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
Burgerlijke staat:
Aantal kinderen:
Verzekering:
BSN nr.:
Beroep:
Welk soort kanker heeft u?
Wanneer is de diagnose kanker bij u gesteld?
Is er sprake van metastases? Zo ja, waar?
Welk behandelplan is er voor u opgesteld/heeft u gevolgd?
Operatie? Zo ja, wanneer en op welke plaats in uw lichaam?
Zijn er lymfeklieren verwijderd en zo ja, waar?
Is er sprake van lymfoedeem? Zo ja, waar?
Heeft u last van de bijwerkingen van bijv. de chemo-therapie, radio-therapie of operatie? Zo
ja, welke?
Is er sprake/of sprake geweest van diepe veneuze trombose? Zo ja, waar?
Hoe zijn uw bloedwaardes momenteel?
Bent u momenteel nog onder behandeling? Zo ja, bij wie?
Maakt u gebruik van een andere ondersteunende therapie of heeft u dat gedaan?
Heeft u therapie u kunnen ondersteunen en zo ja, op welk gebied?
Reageert u meestal erg snel/fel op medicijnen of therapie?
Slaapt u goed?
Heeft u een energieprobleem? (gehad)
Sport u, of doet u aan enige vorm van lichaamsbeweging?
Heeft u last (gehad) van:
a. Overspannenheid, zo ja, wanneer?
b. Nervositeit, zo ja, wanneer?
c. Flauwvallen, zo ja, wanneer?
d. Depressies, zo ja, wanneer?
e. Hyperventilatie, zo ja, wanneer?
f. Is/was er sprake van spanningen thuis en/of op het werk?
Heeft u eerder een massage gehad? Zo ja, ook tijdens uw ziekteperiode?
Wat verwacht u van deze massage?
Contra indicaties aanwezig?