Heeft u last van de volgende bijwerkingen?

Intake formulier KairosMassage Massage bij kanker
Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Bij het
intakegesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard vallen deze gegevens
onder strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning.
(U kunt op het tekstvlak gaan staan om uw gegevens of aanvullingen te schrijven en een kruisje
zetten bij het correct antwoord)
Personalia
Naam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Huisarts en telefoonnr.:
Specialist:
Gezinssamenstelling
Beroep:
Medische informatie
Opmerkingen
Wanneer is bij u de diagnose kanker gesteld?
Wat voor soort kanker heeft u?
Wat is de locatie? (links of rechts)
Is er sprake van uitzaaiingen (zo ja, waar)?
Naam van de oncoloog?
Datum laatste bezoek:
Bent u nog onder behandeling bij andere
specialisten? Zo ja bij wie?
Behandelingen
Heeft u een operatie(s) ondergaan? (zo ja wanneer
en wat voor operatie?)
Datum en soort operatie
Datum en soort operatie
Datum en soort operatie
Datum en soort operatie
[email protected]
Ja
Nee
06 -51045896
Ja
nee
opmerkingen
Zijn er lymfeklieren verwijderd? (zo ja, waar in
uw lichaam? Links /rechts?)
Is er sprake van lymfoedeem? Zo ja, waar?
Links/rechts?)
Als u lymfoedeem heeft, bent u daarvoor
onder behandeling (geweest)? (zo ja, bij wie?)
Heeft u chemotherapie (gehad)?
Wanneer gestart?
Aantal kuren:
Einddatum:
Heeft u radiotherapie (gehad)?
Uitwendig of inwendig?
Wanneer gestart?
Aantal bestralingen:
Einddatum:
Bestralingsgebied:
Geïrriteerde lymfeklieren in de nek, oksel of
lies? (links/rechts?)
Hormoontherapie
Aanvullende behandeling/therapie:
Maakt u gebruik van een andere
ondersteunende therapie of heeft u dat
gedaan? (bijv. homeopathie, accupunctuur,
dieet, etc)
Heeft deze therapie u kunnen ondersteunen
en zo ja op welk gebied?
Reageert u meestal erg snel/heftig op
medicijnen of therapie?
Medicatie
Naam medicatie:
Dosering:
Medische zaken
Ja
Nee
Doel:
Links rechts
IV catheter
Port-a-cath
Borstimplantaat
Borst prothese
Borstreconstructie
Bijwerkingen waar
u last van heeft:
Ja
Nee Links Rechts
Urine catheter
Darmstoma
Voedingssonde
Draagt u pruik?
[email protected]
06 -51045896
Heeft u last van de volgende
bijwerkingen?
Nvt
Momenteel
last
Verleden opmerkingen
last
Bewegingsbeperkingen/functiebeperking
(waar)?
Gespannen spieren (welke)?
Osteoporose?
Pijn (waar?)
Bot pijn (waar)?
Botbreuken (waar)?
Gewrichtsproblemen (waar)?
Gewrichtsprothese (waar)?
Aanraking/druk sensitiviteit?
Operatiewond?
Verklevingen?
Branden/jeuken/
tintelen/prikken/gevoelloosheid in
armen/handen/benen/voeten?
Neuropathie voeten/handen?
Huidinfectie?
Droge huid?
Reactie huid n.a.v. radiotherapie?
Open wond(jes)?
Haaruitval?
Snel blauwe plekken?
Lage bloedwaardes?
Hoge/lage bloeddruk?
Extreem koud/warm?
Diepe Veneuze Trombose?
Koorts?
Allergieën?
Radioactiviteit?
Besmettelijke aandoeningen?
Mondzweertjes?
Obstipatie/diarree?
Overige klachten
Klachten
Opmerkingen
Heeft u nog last van andere klachten
en/of aandoeningen?
[email protected]
06 -51045896
Energie
Welk cijfer zou u geven voor uw energie op dit moment?
1 is extreem moe en 10 volop energie.
1
2
3
4
5
Vermoeidheid (continue/ochtend/middag/avond)?
Wat kunt u bijvoorbeeld niet meer doen?
Hoe gaat u hiermee om?
Hoe slaapt u in het algemeen? (slecht, redelijk, goed,
uitstekend, last van slapeloosheid)?
6
7
8
9
10
Dagelijkse activiteiten/beweging/sport/ontspanning
Ondervindt u beperkingen in uw dagelijkse
activiteiten? Zo ja, welke?
Doet u aan sport of een andere vorm van beweging?
Zo ja wat en hoe vaak?
Heeft u last van:
ja
Overspannenheid? (indien ja, wanneer?)
Depressies? (indien ja, wanneer?)
Nervositeit? (indien ja, wanneer?)
Angst? (indien ja, wanneer?)
Flauwvallen? (indien ja, wanneer?)
Hyperventilatie? (indien ja, wanneer?)
Spanning thuis? (indien ja, wanneer?)
Spanning op uw werk? (indien ja, wanneer?)
Bent u voor bovenstaande klachten onder
behandeling (geweest)?
Zo ja wanneer en bij wie?
Massage:
Heeft u al eens eerder een massage ontvangen?
Zo ja, ook tijdens uw huidige ziekteperiode?
nee Opmerkingen:
Ja
Wat zou u graag gemasseerd willen hebben? (zet kruisje}
Rug
Armen en handen
Gezicht
Borstgebied
Schouder
Benen en voeten
Hoofd
Nek
Billen
Buik
Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van de massage?
Zijn er zaken die u niet prettig vindt met
betrekking tot massage?
(zo ja welke?)
[email protected]
06 -51045896
Nee
Is uw behandelend arts op de hoogte dat u een massage wilt ondergaan?
Locatie van de klachten
Geeft u alstublieft aan waar in uw lichaam de tumor(T), uitzaaiingen(M) zitten en waar uw
pijn(P) of ongemak(O) voelt.
Tumor (T)
Metastase (M)
Pijn (P)
Ongemak (O)
(U kunt op de gekleurde vormpjes staan, klikken en schuiven naar de plaats op het figuur)
In te vullen door massagetherapeut:
[email protected]
06 -51045896
In te vullen door de massage therapeut:
Samenvatting casus:
Contra-indicaties (lokaal/algeheel) n.a.v. anamnese en waarom:
Aandachtsgebieden n.a.v. anamnese en waarom:
Aanpassing in positionering en waarom:
Datum:
Naam Cliënt :
Handtekening cliënt:
[email protected]
06 -51045896