Intake formulier voor mensen met kanker

Kalyana Mitra
Waterlelie 51
9207 AN Drachten
0512-544800 of 06 51213189
[email protected]
www.kalyanamitra.nl
Intake formulier voor mensen met kanker
Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Bij het
intakegesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard vallen deze gegevens
onder strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning.
(U kunt op het tekstvlak gaan staan om uw gegevens of aanvullingen te schrijven en een kruisje zetten bij het
correct antwoord)
Personalia
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Telefoonnummer werk:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Specialist:
Zorgverzekeraar:
Nummer zorgverzekering:
BSN-nummer:
Burgerlijke staat:
Kinderen:
Beroep:
Arbeid
Verricht u arbeid buitenshuis?
Zo ja, hoeveel uur per week?
Rust (evt. naast bovengenoemde werkzaamheden) de zorg
voor een huishouden voornamelijk op uw schouder?
Pagina 1
Kalyana Mitra
Intake informatie
Ja
Nee Opmerkingen
Wanneer is bij u de diagnose kanker
gesteld?
Wat voor soort kanker heeft u?
Wat is de locatie? (links of rechts)
Wat is de huidige status van uw ziekte?
Is er sprake van uitzaaiingen (zo ja,
waar)?
Naam van de oncoloog?
Datum laatste bezoek:
Bent u nog onder behandeling bij
andere specialisten? Zo ja bij wie?
Operatie(s)
Heeft u een operatie(s) ondergaan? (zo ja
wanneer en wat voor operatie?)
Datum:
Soort operatie:
Datum:
Soort operatie:
Datum:
Soort operatie:
Datum:
Soort operatie:
Soort operatie:
Datum:
Soort operatie:
Datum:
Soort operatie:
Ja
Pagina 2
Nee
Kalyana Mitra
ja
nee
opmerkingen
Zijn er lymfeklieren verwijdert? (zo ja,
waar? Links /rechts?)
Is er sprake van lymfoedeem? Zo ja,
waar? Links/rechts?)
Als u oedeem heeft, bent u daarvoor
onder behandeling? (zo ja, bij wie?)
Heeft u chemotherapie?
Wanneer gestart?
Aantal kuren:
Begin datum:
Einddatum:
Heeft u radiotherapie?
Wanneer gestart?
Aantal bestralingen:
Begin datum:
Einddatum:
Bestralingsgebied:
Geïrriteerde lymfeklieren in de nek,
oksel of lies? (links/rechts?)
Aanvullende behandeling/therapie:
Maakt u gebruik van een andere
ondersteunende therapie of heeft u
dat gedaan? (bijv. homeopathie,
accupunctuur, dieet, etc)
Heeft deze therapie u kunnen
ondersteunen en zo ja op welk gebied?
Reageert u meestal erg snel/heftig op
medicijnen of therapie?
Medicatie:
Naam medicatie:
Dosering:
Doel:
Pagina 3
Bijwerkingen:
Kalyana Mitra
Medische zaken:
Ja
IV catheter
Port-a-cath
Borstimplantaat
Borst prothese
Borstreconstructie
Nee
Links rechts
Ja
Nee Links Rechts
Urine catheter
Darmstoma
Voedingssonde
Draagt u pruik?
Heeft u last van de volgende bijwerkingen?
Momenteel
last
Bewegingsbeperkingen/functiebeperking
en (waar)?
Gespannen spieren (welke)?
Osteoporose?
Pijn (waar?)
Bot pijn?
Botbreuken?
Gewrichtsproblemen?
Gewrichtsprothese?
Aanraking/druk sensitiviteit?
Operatiewond?
Verklevingen?
Branden/jeuken/
tintelen/prikken/gevoelloosheid in
armen/handen/benen/voeten?
Neuropathie voeten/handen?
Huidinfectie?
Droge huid?
Reactie huid n.a.v. radiotherapie?
Open wond(jes)?
Haaruitval?
Snel blauwe plekken?
Lage bloedwaardes?
Hoge/lage bloeddruk?
Extreem koud/warm?
Diepe Veneuze Trombose?
Koorts?
Allergieën?
Radioactiviteit?
Pagina 4
Verleden opmerkingen
last
Kalyana Mitra
Besmettelijke aandoeningen?
Mondzweertjes?
Gewichtsverandering (toename/afname)?
Obstipatie/diarree?
Spelen er nog andere ziektes/aandoeningen?
(Zo ja welke?)
Vermoeidheid:
Welk cijfer zou u geven voor uw energie op dit moment?
1 is extreem moe en 10 volop energie.
1
2
3
4
5
6
7
8
Vermoeidheid
(continue/ochtend/middag/avond)?
Wat kunt u bijvoorbeeld niet meer doen?
Hoe gaat u hiermee om?
Hoe slaapt u in het algemeen?
(slecht, redelijk, goed, uitstekend, last van
slapeloosheid)?
Dagelijkse activiteiten/beweging/sport/ontspanning:
Ondervindt u beperkingen in uw dagelijkse
activiteiten? Zo ja, welke?
Doet u aan sport of een andere vorm van
beweging? Zo ja wat en hoe vaak?
Gesteldheid:
ja
Overspannenheid? (indien ja, wanneer?)
Depressies? (indien ja, wanneer?)
Nervositeit? (indien ja, wanneer?)
Angst? (indien ja, wanneer?)
Flauwvallen? (indien ja, wanneer?)
Hyperventilatie? (indien ja, wanneer?)
Spanning thuis? (indien ja, wanneer?)
Spanning op uw werk? (indien ja,
wanneer?)
Doen zich de laatste tijd regelmatig
gebeurtenissen/ situaties voor waaraan
u zich ergert, die u vervelend vindt of
waardoor u teleurgesteld wordt?
Zo ja, welke?
Pagina 5
nee Opmerkingen:
9
10
Kalyana Mitra
Zijn er problemen in uw naaste
omgeving die u veel zorg geven?
Zo ja, welke?
Bent u voor bovenstaande klachten
onder behandeling (geweest)?
Zo ja wanneer en bij wie?
Massage:
Ja
Heeft u al eens eerder een massage ontvangen?
Zo ja, ook tijdens uw huidige ziekteperiode?
Wat zou u graag gemasseerd willen hebben? (zet kruisje}
Rug
Schouder
Armen en handen
Benen en voeten
Gezicht
Hoofd
Borstgebied
Nek
Billen
Buik
Zijn er zaken die u niet prettig vindt met
betrekking tot massage?
(zo ja welke?)
Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van de massagebehandeling?
Is uw behandelend arts op de hoogte dat u een massage wilt ondergaan?
Pagina 6
Nee
Kalyana Mitra
Locatie van de klachten
Geeft u alstublieft aan waar in uw lichaam de tumor (T), uitzaaiingen (M) zitten en waar uw
pijn (P) of ongemak (O) voelt.
Tumor (T)
Metastase (M)
Pijn (P)
Ongemak (O)
(U kunt op de gekleurde vormpjes staan, klikken en schuiven naar de plaats op het figuur)
rechts
links
links
rechts
Pagina 7
links
rechts
Kalyana Mitra
In te vullen door massagetherapeut:
Contra-indicaties (lokaal/algeheel) n.a.v. anamnese en waarom:
Aandachtsgebieden n.a.v. anamnese en waarom:
Aanpassing in positionering en waarom:
Datum:
Naam Cliënt:
Handtekening cliënt:
Pagina 8