Medische vragen bij duikkeuring
advertisement
www.duikmedischekeuring.nl Datum: Via: Medische vragen bij sportduikerkeuring: Is dit uw eerste keuring voor sportduiken? Zo nee, waneer was de laatste keuring? Bent u sinds de laatste keuring: onder medische behandeling (geweest)? en/of ziekenhuisopname gehad? operatie ondergaan? (wijziging)medicatie gekregen? zo ja: welke? Zou u zwanger kunnen zijn? Neemt momenteel medicijnen in op recept? zo ja: welke? Rookt u ? sinds aantal per dag Heeft u een verhoogd cholesterol gehalte in uw bloed? Komen er hartaanvallen en/of beroertes voor in uw familie voor? Bent u nu onder medische behandeling? Heeft u ooit last gehad of heeft u momenteel last van: Astma, of piepen bij het ademen, of piepen na een inspanning? Regelmatig of ernstige aanvallen van hooikoorts of een allergie? Regelmatig verkouden, sinusitis of bronchitis? Enige vorm van een longziekte? Pneumothorax (ingeklapte long)? Andere aandoening aan de borstkas of operatie aan de borstkas? Gedragstoornissen, geestelijke of psychologische problemen (paniekaanvallen, engte- of ruimtevrees)? Epilepsie, toevallen, stuiptrekkingen of neemt u medicijnen hiertegen? Regelmatig terugkerende migraine of medicijnen hiertegen Black-outs of flauwvallen (volledig/gedeeltelijk verlies van bewustzijn)? Regelmatig of ernstig last van bewegingsziekten(zeeziekte, wagenziekte)? Uitdroging of dysenterie waarvoor medische behandeling nodig is? Enige vorm van duikongevallen of decompressieziekte? Terugkerende rugklachten/hernia/operatie aan rug of wervelkolom? In de laatste 5 jaar hoofdletsel met verlies van bewustzijn? Rug-, arm- of beenproblemen na een operatie, verwonding of breuk? Hoge bloeddruk of medicatie om de bloeddruk onder controle te houden? Enige hartkwaal/hartaanval? Operatie aan bloedvaten? Ooraandoening of operatie, gehoorverlies of evenwichtsproblemen/ regelmatig terugkerende oorproblemen? Bloedingen of andere bloedaandoeningen/ bloedstollingsproblematiek? Maagzweer of maagzweeroperatie? Een colostomie of ileostomie (= stoma)? Gebruik van verdoven middelen of een behandeling daarvoor, alcoholisme in de afgelopen 5 jaar? Ik verklaar bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld: Naam en geboortedatum: Handtekening: Ja Nee Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Ja Ja Nee Nee Ja Nee Ja Ja Ja Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Ja Nee www.duikmedischekeuring.nl Anamnese: Lichamelijk Onderzoek: Cor : Pul : RR : L : G : BMI : Gericht lichamelijk onderzoek: Oriënterend Neurologisch onderzoek: KNO: Urine onderzoek: Inspanningstest: 200 meter snorkelen/zwemmen: Alternatieve inspanningstest: Spirometrie: FVC : FEV1 : FEV1/FVC : minuten
