Heeft u nu of in het verleden last gehad van de

Kalyana Mitra
Intake formulier algemeen
Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Bij het
intakegesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard vallen deze gegevens
onder strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning.
(U kunt op het tekstvlak gaan staan om uw gegevens of aanvullingen te schrijven en een kruisje zetten bij het
correct antwoord)
Personalia
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Telefoonnummer werk:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Specialist:
Zorgverzekeraar:
Nummer zorgverzekering:
BSN-nummer:
Burgerlijke staat:
Kinderen:
Beroep:
Arbeid, sport en hobby
ja
Verricht u arbeid buitenshuis?
Zo ja, hoeveel uur per week?
Rust (evt. naast bovengenoemde
werkzaamheden) de zorg voor een
huishouden voornamelijk op uw
schouder?
Sport/hobby:
Algmene gegevens:
nee
opmerkingen
Kalyana Mitra
ja
nee opmerkingen
Rookt u en hoeveel?
Drinkt u en hoeveel?
Drinkt u koffie en hoeveel?
Contactreden en/of belangrijkste klachten
Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder
welke omstandigheden?
Is er een regelmaat of patroon in uw
klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven
verbetering? (bv warmte, kou, rust,
beweging, eten, houding, fysieke of
psychische belasting, ontspanning?)
Welke omstandigheden geven
verergering?
Hebben zich in de afgelopen 2 jaar in
uw privé-leven en/of uw werksituatie
ingrijpende veranderingen
voorgedaan? Zo ja, welke?
Aanvullende behandeling/therapie:
ja
nee
opmerkingen
Maakt u gebruik van een andere
ondersteunende therapie of heeft u
dat gedaan? (bijv. homeopathie,
accupunctuur, dieet, etc)
Heeft deze therapie u kunnen
ondersteunen en zo ja op welk gebied?
Reageert u meestal erg snel/heftig op
medicijnen of therapie?
Medicatie:
Naam medicatie:
Dosering:
Doel:
Bijwerkingen:
Kalyana Mitra
Homeopathische middelen? Zo ja, welke?
Voedingssupplementen? Zo ja, welke?
Hulpmiddelen:
Bent u brildragend of heeft u
contactlenzen?
Draagt u een pruik?
Draagt u een prothese en zo ja welke?
Familiaire ziekten:
erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, suikerziekte etc) en
niet erfelijke aandoeningen:
Moeder:
Vader:
Overige familieleden:
Heeft u kanker (gehad)?
ja
nee
Zo ja, graag ook intakeformulier massage bij kankerpatiënten invullen. <link>
Kalyana Mitra
Locatie van de klachten
Geeft u alstublieft aan waar in uw lichaam waar uw pijn (P) of ongemak (O) voelt.
Pijn (P)
Ongemak (O)
(U kunt op de gekleurde vormpjes staan, klikken en schuiven naar de plaats op het figuur)
rechts
links
links
rechts
links
rechts
Kalyana Mitra
Ziektegeschiedenis:
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven:
Welke ziekten en behandelingen u heeft gehad? (denk aan kinderziektes, eczeem, allergieën)
Eventuele zwangerschappen en het verloop hiervan.
Heeft u wel eens een ongeluk gehad? Zo ja, wat voor ongeval, wanneer en heeft u hier nog last van?
Hoe vaak bent u de afgelopen 2 jaar geopereerd? Welke en heeft u hier nog hinder van en waarom?
Hoeveel dagen heeft u de afgelopen 2 jaar in het ziekenhuis gelegen? Wat was de reden?
Zijn er in de afgelopen 2 jaar röntgenfoto’s gemaakt van uw wervelkolom en / of gewrichten? Zo ja,
welke?
Belangrijke ontwikkelingen in uw leven die eventueel van invloed kunnen zijn op uw gezondheid
(denk aan echtscheiding, overspannen en depressie)
Bezoeken aan landen buiten Europa
Leeftijd/jaar
Ziekte/klacht/zwangerschap/ontwikkeling
Kalyana Mitra
Heeft u nu of in het verleden last gehad van de volgende klachten / aandoeningen?
Vermoeidheid:
ja
nee
Momenteel
last
Verleden
last
Opmerkingen:
Vermoeidheid
(continue/ochtend/middag/avond)?
Wat kunt u bijvoorbeeld niet meer doen?
Hoe gaat u hiermee om?
Hoe slaapt u in het algemeen?
(slecht, redelijk, goed, uitstekend, last
van slapeloosheid)?
Welk cijfer zou u geven voor uw energie op dit moment?
1 is extreem moe en 10 volop energie.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Algemeen
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Hoofdpijn:
Dagelijks/wekelijks/maandelijks/waar in het
hoofd?
Gewichtsverandering
Toename/afname
Slechte eetlust
Duizeligheid
Allergie
Opgezette klieren
Epilepsie
Maag en darmen
Darmontsteking
Verstopping
Diarree
Opgezette buik
Misselijkheid
Braken
Winderigheid
Buikpijn/krampen
Maagzuur
Bloed bij ontlasting
Overig:
Kalyana Mitra
Luchtwegen
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Keelpijn/ontstekingen
Kortademigheid
Verkouden (chronisch)
Hoesten (chronisch)
Astma
Ontstekingen bijholtes
Oorsuizen
Hart en bloedvaten
Bloeddruk (te hoog / te laag)
Aderverkalking
Pijn/beklemmend gevoel op de borst
Hartkloppingen, onregelmatige of snelle
hartslag
Koude handen/voeten
Spataders
Vocht vast houden
(oedeem: benen, voeten, armen, handen
Links of rechts?)
Urinewegen
Nier infectie?
Nierstenen?
Pijn bij het plassen
Prostaatklachten
Blaasontsteking
Verandering urine
Spieren en gewrichten
Gespannen/slappe spieren (welke?)
Lage rugpijn
Nekpijn / schouderblad (links of rechts)?
Tintelingen/uitstraling
Gewrichtspijnen
Spierpijnen / krampen
Bewegingsbeperkingen (waar?)
Stijfheid
Osteoporose
Kalyana Mitra
Huid
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Momenteel Verleden
last
last
Opmerkingen:
Eczeem/uitslag
Snel blauwe plekken
Jeuk
Huidafwijkingen
Open wondjes
Droge huid/ transpiratie
Vrouw
Zwanger (wanneer uitgeteld?)
Leeftijd eerste menstruatie
Pijnlijke menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Langdurige menstruatie
Premenstrueel syndroom
Recentelijke veranderingen
menstruatiepatroon
Laatste menstruatie
Opvliegers
Nachtelijk transpireren
Gesteldheid
Overspannenheid? (indien ja, wanneer?)
Depressies? (indien ja, wanneer?)
Concentratiezwakte
Nervositeit? (indien ja, wanneer?)
Veel piekeren
Besluiteloosheid
Geïrriteerd
Angst? (indien ja, wanneer?)
Flauwvallen? (indien ja, wanneer?)
Hyperventilatie? (indien ja, wanneer?)
Spanning thuis? (indien ja, wanneer?)
Spanning op uw werk? (indien ja,
wanneer?)
Doen zich de laatste tijd regelmatig
gebeurtenissen/ situaties voor waaraan u
zich ergert, die u vervelend vindt of
waardoor u teleurgesteld wordt?
Zo ja, welke?
Kalyana Mitra
Zijn er problemen in uw naaste omgeving
die u veel zorg geven?
Zo ja, welke?
Bent u voor bovenstaande klachten onder
behandeling (geweest)?
Zo ja wanneer en bij wie?
Massage:
Ja
Heeft u al eens eerder een massage ontvangen?
Zo ja, ook tijdens uw huidige ziekteperiode?
Wat zou u graag gemasseerd willen hebben? (zet kruisje}
Rug
Schouder
Armen en handen
Benen
Gezicht
Hoofd
Borstgebied
Voeten
Zijn er zaken die u niet prettig vindt met
betrekking tot massage?
(zo ja welke?)
Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van de massagebehandeling?
Is uw behandelend arts op de hoogte dat u een massage wilt ondergaan?
Datum:
Naam Cliënt:
Handtekening cliënt:
Nek
Billen
Buik
Nee