INTAKEFORMULIER Wilt u de onderstaande vragen aandachtig

INTAKEFORMULIER
Wilt u de onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden.
Bij het intakegesprek zullen de antwoorden met u doorgesproken worden. Uiteraard blijven
deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning
Naam
Voorletters
Voornaam
Adres
Huis nr.
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoon nr.
B.G.G.
E-mail
BSN nr.
Zorgverzekeraar
Huisarts
Telefoon nr.
Relatie nr.
Beroep
Sport / Hobby's
Medicijngebruik
Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (bv warmte, kou, rust, beweging, eten, houding,
fysieke of psychische belasting, ontspanning)
En welke verergering?
Wordt u 's nachts wakker? Zo ja, hoe laat?
Heeft u een voorkeur of afkeur voor zoet, zuur, pikant, bitter?
Zijn er spijzen en/of dranken die u niet goed liggen?
Rookt u? Hoeveel?
Drinkt u alcoholische dranken? zo ja , Hoeveel?
Drinkt u koffie? zo ja, Hoeveel?
Heeft u naast uw hoofd klacht ook bijkomende klachten?
INTAKEFORMULIER
Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, suikerziekte etc.) en nieterfelijke aandoeningen.
Moeder:
Vader
Overige familieleden
Ziektegeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven:
-
Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven heeft gehad.
Denk hierbij ook aan kinderziektes, eczeem, allergieën, kleine ongevallen zoals
verstuikingen en kleine operaties zoals amandelen knippen.
-
Eventuele zwangerschappen en het verloop hiervan
-
Belangrijke ontwikkelingen in uw leven die eventueel van invloed kunnen zijn op uw
gezondheid (denk aan echtscheiding, overspannen, depressies).
-
Bezoeken aan landen buiten Europa
Leeftijd
Ziekte / Klacht / Zwangerschap / Ontwikkeling
Welke ziekte was het zwaarst in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
INTAKEFORMULIER
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten op u van toepassing zijn,
De linker kolom is voor oude klachten, de rechter voor recente klachten
ALGEMEEN
MAAG/DARMEN
Hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks
darmontsteking
Waar in het hoofd? Zij / voor/ achter / boven/ helemaal
verstopping
Slapeloosheid
diarree
Gewichtsverandering: toename / afname
opgezette buik
Duizeligheid
misselijkheid
Vermoeidheid: continu / ochtend /middag / avond
winderigheid
Allergie
buikpijn/krampen
Opgezette klieren
maagzuur
bloed bij ontlasting
LUCHTWEGEN
overig
chronisch hoesten
chronisch astma
SPIEREN en GEWRICHTEN
keelpijn / ontstekingen
gespannen/ slappe spieren
ontstekingen bijholtes
lage rugpijn
oorsuizen
nekpijn
verkouden
tintelingen/uitstraling
gewrichtspijnen
HART EN BLOEDVATEN
spierpijnen/krampen
hoge / lage bloeddruk
bewegingsbeperkingen
aderverkalking
pijn / beklemmend gevoel op de borst
HUID
hartkloppingen
eczeem/uitslag
koude handen / voeten
snel blauwe plekken
spataders
droge huid/transpiratie
vocht vasthouden
jeuk
URINEWEGEN
GESTELDHEID
nierinfectie / nierstenen
zenuwachtigheid
pijn bij het plassen
depressies
prostaatklachten
concentratiezwakte
blaasontsteking
angst
verandering urine
veel piekeren
besluiteloos
VROUW
geïrriteerd
zwanger Ja/Nee
opvliegers
leeftijd eerste menstruatie:
overig
pijnlijke menstruatie
onregelmatige menstruatie
langdurige menstruatie
premenstrueel syndroom
INTAKEFORMULIER
Wilt u op de figuren aangeven waar u uw klachten voelt?
Geef tevens littekens in rood aan
Toelichting: