Amsterdam, 30 juni 1998

Datum eerste onderzoek:
Tijd:
Geachte mevrouw/mijnheer,
Wilt u volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het
intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strik
beroepsgeheim. Dank u voor uw bereidwillige inspanning.
Door op de ‘tab. knop’ (tabulator) te drukken komt u steeds een vakje verder. De kleine
vierkantjes zijn aanvink hokjes, als u zich vergist, klinkt u het vierkantje nog eens aan het
kruisje verdwijnt dan. De rechthoeken zijn tekstvelden, hierin verschijnt de tekst blauw.
Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geb.datum:
Geboorteplaats:
Geb.tijd:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
G.S.M.:
E-mail:
M
V
Beroep:
Vorige beroepen:
Sport, Hobby, vrije tijd:
Medicijngebruik:
Huisarts:
Tel:
Specialist:
Tel:
Therapeut:
Tel:
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd:
Wat is uw voornaamste klacht:
Wanneer is deze klacht begonnen en onder welke omstandigheden:
Intakeformulier, IMC, R.K. Muts©
1.
Kunt u de aard van de pijn omschrijven als:
stekend,
brandend,
zeurend,
kloppend,
beklemmend,
anders, nl.:
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
neen
ja, nl.:
Welke omstandigheden geven:
verbetering
koude,
warmte,
rust,
anders, nl.:
vererging
koude,
warmte,
rust,
anders, nl.:
stress,
honger,
eten,
lichaamshouding,
beweging,
stress,
honger,
eten,
lichaamshouding,
beweging
Hoe voelt u zich algemeen:
verdrietig,
angstig,
rusteloos,
geïrriteerd,
anders, nl.:
Zijn er momenten van op de dag van inzinking?
nee,
ja, om:
Wordt u ’s nachts wakker?
nee,
ja, om
Hebt u dagelijks stoelgang:
ja,
nee, maar
keer per week
Hebt
regelmatig of
onregelmatig stoelgang.
Wat is de consistentie van uw stoelgang?
vast,
breiig,
zacht,
Wat is de kleur van uw stoelgang?
wit,
lichtbruin,
geelbruin,
Heeft u een
voorkeur of
afkeur voor:
zoet,
zuur,
pikkant,
waterig
donkerbruin,
zwart
bitter?
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Rookt u?
nee,
Drinkt u koffie?
nee
ja, hoeveel?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
ja,
nee,
nee,
nee,
ja, hoeveel?
ja, welke en hoe vaak?
ja, hoeveel?
Welke bijkomende klachten zijn er nu?
Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte,
huidaandoening, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen.
Moeder:
Vader:
Overige familieleden:
2.
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. De linker kolom is
voor oude klach- ten, de rechter kolom voor recente klachten. Als uw huidige klachten ook
vroeger al had, dan kruist u beide kolommen aan. Bij keuzemogelijkheden*: graag doorhalen
wat niet van toepassing is.
Algemeen
hoofdpijn:
dagelijks
wekelijks
maandelijks
Waar in het hoofd?
slapeloosheid
slecht inslapen
gewichtverandering
toename
afname
duizeligheid
vermoeidheid:
continu
ochtend
middag
avond
dubbel zien
vaag zien
allergie:
Luchtwegen/K.N.O.
ademnood
chronisch hoesten
chronisch verkouden
astma
keelpijn
keelontsteking
sinusitis
oorsuizen
Hart en bloedvaten
hogelage bloeddruk
opgezette klieren
aderverkalking
onregelmatige hartslag
pijnbeklemming borst
hartklopping
koude handen
koude voeten
spataders
vocht vasthouden
Urinewegen
nierinfectie
nierstenen
pijn bij plassen
prostaatklachten
blaasontsteking
geslachtsziekte
verandering urine
verandering libido
Vrouw Zwanger
JA
NEE
leeftijd 1e menstruatie:
pijnlijke menstruatie
onregelmatige menstruatie
langdurige menstruatie
pijnlijke borsten
premenstrueel syndroom
witte vloed
Maag/darmen
darmontsteking
verstopping
diarree
droge mond
opgezette buik
misselijkheid
winderigheid
buikpijn
-krampen
borrelende buik
maagzuur
bloedingen
overige:
Spieren/gewrichten
gespannenslappe spieren
lage rugpijn
nekpijn
tintelingen
uitstraling
gewrichtspijnen
spierpijnen
-krampen
bewegingsbeperking
reuma
Huid
eczeem
uitslag
snel blauwe plekken
droge huid
transpiratie
jeuk
snel brekende nagels
haaruitval
brekend haar
Gesteldheid
zenuwachtig
depressie
overbezorgdheid
concentratiezwakte
geheugenvermindering
angst
veel piekeren
lusteloosheid
opkroppen
weinig zelfvertrouwen
verdriet/droefheid
besluiteloosheid
geïrriteerdheid
opvliegers
overige:
3.
Ziektegeschiedenis.
Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven:
1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook
ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en
eczeem kunnen van belang zijn.
2. De kinderziekten die u hebt gehad.
3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan.
4. ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheidingen,
overspannen, depressies, etc.)
5. Bezoeken aan het buitenland (buiten Europa).
leeftijd
ziekte / klacht / zwangerschap / operaties / ontwikkeling
Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een
fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld
homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur)?
Welke ziekte was de zwaarste in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatveranderingen, koorts, menstruatie,
etc. verergering van de klachten op? Wanneer?
Verergering van:
4.