Intakeformulier

Intakeformulier
Datum: _______________________
Geboortedatum: _____________________________ M / V
Telefoonnummer: _________________________________
Geachte heer/mevrouw,
Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig
mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. De
ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw uitdrukkelijke toestemming wordt
er geen informatie aan derden verschaft.
Bij voorbaat dank,
Koen Groot Zwaaftink
Osteopaat D.O.-MRO
__________________________________________________________________________________
Algemeen
Beroep: ___________________________________________________________________________
Sport: _______________________________________________ aantal keer per week: ___________
Hobby: ______________________________________________ aantal keer per week: ___________
Medicijngebruik:
__________________________________________________________________________________
Staat u onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, welk specialisme: __________________
Waarvoor wordt u behandeld? _________________________________________________________
Klacht
Wat is uw voornaamste klacht? ________________________________________________________
Wanneer is deze begonnen? ______________________________ dagen / maanden / jaren geleden
Onder welke omstandigheden? ________________________________________________________
Ontstaanswijze: geleidelijk / acuut
Ontstaan door een val of ongeluk: Ja / Nee
Verloop van de klacht: neemt toe / gelijk / wisselend / neemt af
Is er over de dag een karakteristiek verloop? ______________________________________________
Wat voor een pijn is het? □ zeurend □ brandend □ kloppend □ stekend □ beklemmend □ schietend
□ anders, nl: ________________________________________________________________________
Heeft u, naast bovengenoemde, nog andere klachten? ______________________________________
Belastende stoffen
Roken: _____ sigaretten per dag
Drugs: ____________________
Alcohol: _____ glazen per week
Melk: _____ glazen per dag
Koffie: _____ koppen per dag
Yoghurt: ____schaaltjes per dag
Is er voeding die u slecht kan verdragen? _________________________________________________
Bent u allergisch of intolerant voor voeding of andere stoffen? _______________________________
Erfelijke of familiaire aandoeningen (bijv. hart- een vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, etc.)
Aan vaders kant: ____________________________________________________________________
Aan moeders kant: __________________________________________________________________
Broers/zussen: _________ ____________________________________________________________
Overig onderzoek
Is er overig onderzoek verricht? Zo ja, wat waren de bevindingen?
Röntgen / MRI / CT-scan: _____________________________________________________________
Bloedwaarden/laboratorium: __________________________________________________________
Overig: ____________________________________________________________________________
Indien aanwezig, graag uitslagen en onderzoeksresultaten meenemen naar het eerste consult.
Voorgeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde uw voorgeschiedenis omschrijven?
-
Welke aandoeningen, operaties, ongevallen heeft u gehad?
Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bijv. werksituatie/zwangerschap/psychisch)
Bezoeken aan verre landen buiten Europa (i.v.m. infecties, parasieten, bacteriën, etc.)
Jaar
Gebeurtenis
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
Overige vragen met betrekking tot uw gezondheid
Zou u op deze pagina aan willen kruisen welke punten voor u van toepassing zijn.
De linker kolom is voor klachten in het verleden en de rechter kolom voor de huidige situatie.
Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is.
Oud Recent
Oud
Algemeen
O
O Hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks*
Waar in het hoofd? _______________
O
O Slapeloosheid
O
O Opgezette klieren
O
O Gewichtsverandering: toename/afname*
O
O Duizeligheid
O
O Vermoeidheid: continue/delen van de dag*
O
O Dubbel / vaag zien
O
O Allergie: _________________________
Luchtwegen / K.N.O.
O
O Benauwd / kortademigheid
O
O Hoesten
O
O Chronisch verkouden
O
O Piepende ademhaling
O
O Keelpijn/ontstekingen
O
O Voorhoofds- / bijholteontsteking
O
O Oorsuizen
Hart en bloedvaten
O
O Aderverkalking
O
O Bloeddruk: hoog / laag*
O
O Verhoogd cholesterol
O
O Onregelmatige hartslag
O
O Pijn of druk op de borst
O
O Hartkloppingen
O
O Koude handen / voeten*
O
O Spataders
O
O Vocht vasthouden
Urinewegen
O
O Nier ontsteking / infectie
O
O Pijn bij plassen
O
O Afname urinestraal
O
O Nadruppelen
O
O Bloedverlies
O
O Verandering urine (kleur/geur/troebel)
O
O Regelmatig blaasontsteking / infecties
Vrouw
Zwanger Ja / Nee
Aantal zwangerschappen: ___________
Maag/Darmen
O
O Maag of darmontsteking
O
O Verstopping
O
O Diarree
O
O Droge mond
O
O Opgezette buik
O
O Misselijkheid
O
O Winderigheid
O
O Buikpijn / krampen*
O
O Borrelende buik
O
O Brandend maagzuur
O
O Bloedverlies
Spieren/Gewrichten
O
O Gezwollen gewrichten
O
O Gespannen spieren
O
O Lage rugpijn
O
O Nekpijn
O
O Tintelingen / uitstraling*
O
O Gewrichtspijnen
O
O Spierpijnen / krampen*
O
O Stijfheid
Huid
O
O Haaruitval / brekend haar*
O
O Eczeem / huiduitslag*
O
O Snel blauwe plekken
O
O Droge huid
O
O Jeuk
O
O Overmatig transpireren
Gesteldheid
O
O Angst
O
O Zenuwachtigheid
O
O Depressies
O
O Overbezorgdheid
O
O Concentratiezwakte
O
O Geheugenvermindering
O
O Veel piekeren
O
O Lusteloosheid
O
O Opkroppen
O
O Weinig zelfvertrouwen
O
O Verdriet / droefheid
O
O Besluiteloosheid
O
O Geïrriteerdheid
O
O Opvliegend
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Pijnlijke menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Verandering cyclus
Verandering bloedverlies
Overgang
Gebruik hormonen / IVF
Recent
Aanmelding
Geïnformeerd door: kennis / internet / telefoongids / lezing / eerder onder behandeling geweest /
anders, namelijk: ________________________________
Rapportage
Verwijzing door huisarts of specialist? Ja / Nee
Maakt u bezwaar tegen rapportage aan uw huisarts / medisch specialist?
Ja / Nee