Intakeformulier - Paula Koekkoek, Home

INTAKEFORMULIER AYA Hoorn
Datum intake: __________________
Persoonsgegevens
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoonnummers
E-mailadres
Geboortedatum
Geslacht
Burgerlijke staat
Ziektekostenverzekering bij:
Privé:
Mobiel:
Man / Vrouw
Alleenstaand / samenwonend met …
Polisnummer
Burger Service Nummer
Beroep
Opleiding
Medische gegevens
Wie is de huisarts?
Svp naam en tel. nr. vermelden
Eventuele andere arts (specialist)
Svp naam en tel. nr. vermelden
Waarvoor bent u onder behandeling?
Wat zegt / vindt de huisarts / specialist
over de klachten?
Vind deze behandeling plaats met
medeweten van huisarts of specialist?
Medicijnen
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?
1
Zwangerschap
Zijn er problemen en / of belastende situaties geweest toen uw moeder zwanger van u
was? Graag een korte beschrijving.
Wat zijn de uitgesproken en niet-uitgesproken boodschappen van je vader
geweest?
Wat zijn de uitgesproken en niet-uitgesproken boodschappen van je moeder
geweest?
Ziekenhuisopname / operaties
Bent u in het ziekenhuis opgenomen of heeft u operaties ondergaan? Wanneer,waarvoor?
Klachten Ja / nee - Sinds wanneer - Korte Omschrijving van de klacht
Bloeddruk
Hart
Diabetisch
Schildklier
Menstruatie
Kanker
CVA (hersenbloeding) TIA
(herseninfarct – kleine beroerte)
gehad of een tumor?
2
Heb je ooit last gehad van psychische
stoornissen, waaronder ernstige
depressie, psychotische stoornissen,
manisch, borderline of dergelijke?
Anders, nl:
Levenswijze
Roken
Alcohol
Voedingspatroon
Klacht / probleem
Ruimte om de klacht of probleem te beschrijven. Continu? Wanneer meeste / minste?
Wanneer is het begonnen?
Is er iets wat je nog graag kwijt wilt over jezelf?
Hoe bent u op de hoogte van het bestaan van de praktijk van Paula Koekkoek?
(van horen zeggen, doorverwezen door…., krant, website, nieuwsbrief, artikel in tijdschrift,
anders?)
Uiteraard valt deze informatie onder ons privacyreglement!
3