zie intakeformulier

MANUELE PRAKTIJK TANJA BOSMA
Westerbuorren 20
9212 PL Boornbergum
0512-381150
INTAKE
Datum
:
Persoonlijke gegevens
Naam
Voornaam
Adres
Pc en woonplaats
Geboorte
datum
Nationaliteit
Burg. Staat
Beroep
Lengte
Gewicht
Geslacht
V/ M
Telefoon
privé
Telefoon werk
Huisarts
Klacht
Wat is de voornaamste klacht?
Wanneer is de klacht begonnen? (hoe ontstaan, oorzaak)
Wanneer hebt u last van de klacht(en)?
Wanneer is er sprake van meer of minder pijn?
(welk jaargetijde, bij warmte, koude, vocht, droogte of wind, de nacht, de dag, tijdens beweging of juist
erna, bij druk, bij stilstand enz.)
Wat kunt u niet meer als gevolg van deze klachten?
Bent u voor deze klacht nog elders in behandeling (geweest)? Huisarts, specialist…
Zo ja, wat is er al gedaan?
Wat zijn uw verwachtingen t.a.v. de behandeling?
Gebruikt u medicijnen, kruiden, voedingssupplementen of homeopathische geneesmiddelen?
Zo ja, welke en in welke frequentie van inname?
Overige klachten
Heeft u buiten de genoemde klachten nog andere klachten? (acuut, chronisch, pijnplek, algemene
conditie)
1
Medische voorgeschiedenis
Welke ziekten en/of ongevallen heeft u in uw leven gehad? Kunt u daarbij aangeven welke operaties
of behandelingen u daarvoor eventueel heeft ondergaan?
Heeft u een chronische ziekte, handicap of beperking?
Bent u momenteel onder behandeling van een therapeut of medisch specialist?
Is er sprake van erfelijke aandoeningen?
Bent u ergens allergisch voor?
Voedingspatroon
Wat eet u als: - ontbijt
- lunch
- diner
- tussendoor
Gebruikt u koffie
Gebruikt u alcohol
Rookt u
Gebruikt u suiker
Snoept u veel
Hebt u vaak dorst
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
hoeveel
hoeveel
hoeveel
hoeveel
hoeveel en wat
Hoeveel vocht drinkt u per dag? (water?)
Slaappatroon
Slaapt u goed?
Zo nee, waar hebt u last van? (inslapen, doorslapen, lichte slaap, dromen, transpireren e.d)
Psychische toestand
Hoe vindt u dat u in uw vel zit? (lekker, energiek, uitgeput, moe, gespannen, onrustig, huilerig,
zorgelijk, piekerend, geagiteerd, angstig, anders)
Andere zaken
Wordt u in uw dagelijks leven belemmert of beperkt door iets?
Kunt u aangeven welke gebeurtenissen in het leven grote impact hebben gehad op uw gezondheid?
(bijv. trauma’s, echtscheiding, verhuizing, etc.)
Wat doet u aan beweging? Sport u en zo ja, welke sport beoefent u en hoe vaak?Waar heeft u vaak
/wel eens last van? U mag aankruisen welke klachten voor u typerend zijn.
Algemeen
Lymfe
2
O Hoofdpijn / migraine
O Duizeligheid
O Vermoeidheid
O Slapeloosheid
O Problemen ogen/oren
O Anders____________
Neus
O Niet goed door de neus kunnen ademen
O Ruiken
O Neusbloedingen
O Afscheiding
O Scheef neus tussenschot
O Anders ____________
Gebit
O Amalgaam vullingen
O Bloedend tandvlees
O Pijn
O Anders_____________
Keel/hals
O Keelpijnen
O Slikproblemen
O Heesheid
O Slechte adem
O Anders_____________
O Vochtophoping / oedeem
waar?
O Ongewone blauwe plekken
O Wonden genezen slecht
O Anders______________
Urinewegen
O Nierklachten
O Blaasklachten chronisch / acuut
O Moeite met urine op te houden
O Anders______________
Ademhaling / hart / bloedsomloop
O Benauwd
O Kortademig
O Hoesten
O Hoge bloeddruk
O Lage bloeddruk
O Pijn in de borststreek
O Hartkloppingen
O Onregelmatige hartslag
O Anders______________
Spijsvertering
O Maagzuur/-branden/-pijn
O Misselijkheid/overgeven
O Buikpijn/krampen
O Verstoord ontlastingspatroon
O Allergisch voor bepaalde voedingsstoffen, welke?
O Opgezette buik/winderigheid
O Anders______________
Spieren/gewrichten
O Pijn in nek, schouder, arm, vingers enz….?
O Pijn in de rug? Waar?
O Pijn in de gewrichten? Waar?
O Regelmatig kramp? Waar?
O Bewegingsbeperking
O Anders______________
Vrouw
O Pijnlijke menstruatie
O Bekkeninstabiliteit
O Onregelmatige cyclus
O Pilgebruik
O Veel bloedverlies tijdens menstruatie
O Problemen rond overgang
O Anders______________
3
4
Ruimte voor eventuele toelichtingen
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
HARTELIJK DANK VOOR HET INVULLEN VAN DE LIJST. U WORDT VERZOCHT DEZE
INGEVULD MEE TE NEMEN BIJ UW EERSTE CONSULT.
5