het vragenformulier

Bianca Vollering
Praktijk voor natuurlijk welzijn
Dit is een kort vragenformulier, waarmee u mij als therapeut behulpzaam kunt zijn. Door het
invullen van dit formulier kan de intake sneller plaatsvinden en blijft er meer tijd over voor
de behandeling. Als u iets niet weet of onduidelijk is, is dat geen probleem. Tijdens de
behandeling komen we hier op terug.
Dit formulier kunt u opslaan op de computer, invullen en enkele dagen voor de eerste
behandeling retour sturen naar [email protected].
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer waar u te bereiken bent:
Geboortedatum :
E-mail:
Huisarts:
Welke zorgverzekering heeft u?:
Burgerlijke staat:
Kinderen:
Beroep of dagelijkse werkzaamheden:
Hoeveel uur per week werkt u?:
De aanleiding om een bezoek aan praktijk voor natuurlijk welzijn te brengen?:
Sinds wanneer heeft u deze klacht?:
Heeft u andere artsen of therapeuten bezocht om deze klacht te behandelen?
Heeft u wel eens last van hoofdpijn?
Heeft u slaapproblemen?
Bent u allergisch of reageert u op bepaalde voedingsmiddelen?
Heeft u nog andere klachten?
In welk jaar heeft u welke operaties gehad?
Gebruikt u supplementen en zo ja, welke en hoeveel?
Gebruikt u medicijnen en zo ja, welke en hoeveel?
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie, zoals bijvoorbeeld hart- en
vaatziekten?
Hoeveel uur sport of beweegt u per week en waar bestaat deze sport of
beweging uit?:
Hoeveel water of thee drinkt u op een dag?
Rookt u en zo ja, wat rookt u en hoeveel?:
Alvast bedankt voor uw medewerking.
Met vriendelijke groet,
Bianca Vollering