Klik hier om te downloaden

Intakeformulier
Praktijk voor Guasha therapie
Datum afspraak:…………………………………………………………………………
Volledige naam:………………………………………………………………………...
Adres:…………………………………………………………………………………………
Woonplaats + postcode:…………………………………………………………….
Geboortedatum:………………………………………………………………..m / v
Telefoon/mobiel:………………………………….......................................
E-mailadres:……………………………………………………………………………….
Geachte cliënt,
Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig
mogelijk te beantwoorden. Bij uw eerste bezoek zullen de gegevens met u worden besproken. De
ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw toestemming wordt er geen
informatie aan derden verschaft.
Alvast bedankt voor het invullen,
Colinda Ooms, Guasha therapeut
Algemeen
Beroep:…………………………………………………………………………………………..
Sport:……………………………………………………………………………………………..aantal keer per week:…………..
Hobby:……………………………………………………………………………………………aantal keer per week:…………..
Gebruik medicijnen:……………………………………………………………………….
Bloedverdunners: ja/nee Zo ja, welke……………………………………………
Staat u onder behandeling van een medisch specialist?
Zo ja, welk specialisme:………………………………………………………………….
Waarvoor wordt u behandeld?..........................................................
Klacht
Wat is uw voornaamste klacht?...............................................................................................................
Wanneer is deze begonnen?..............................................................dagen / maanden / jaren geleden
Onder welke omstandigheden?...............................................................................................................
Ontstaanswijze: geleidelijk / acuut
Ontstaan door een val of ongeluk: ja / nee
Verloop van de klacht: neemt toe / gelijk / wisselend / neemt af
Is er over de dag een karakteristiek verloop?.........................................................................................
Wat voor een pijn is het? □ zeurend □ brandend □ kloppend □ stekend □ beklemmend □ schietend
□ anders, nl:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Heeft u, naast bovengenoemde, nog andere klachten?.........................................................................
Belastende stoffen
Roken:…… sigaretten per dag Alcohol:……glazen per week Koffie:……. koppen per dag Drugs:……
Kunt u bepaalde voeding slecht verdragen?.............................................................................................
Bent u allergisch of intolerant voor voeding of andere stoffen?..............................................................
Erfelijke of familiaire aandoeningen (bijv. harte en vaatziekten, reuma, kanker, diabetes, etc.)
Aan vaders kant:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Aan moeders kant:………………………………………………………………………………………………………………………........
Broers / zussen:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Overig onderzoek
Is er overig onderzoek verricht? Zo ja, wat waren de bevindingen?
Rӧntgen / MRI / CT-scan:…………………………………………………………………………………………………………………….
Bloedwaarden / laboratorium:……………………………………………………………………………………………………………
Overige:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voorgeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde uw voorgeschiedenis omschrijven?
-
Welke aandoeningen, operaties, ongevallen heeft u gehad? (bijv. longontsteking)
Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (denk aan: werksituatie / zwangerschap / psychisch)
Bezoeken aan verre landen buiten Europa (denk aan: infecties, parasieten, bacteriën, etc.)
Jaar
Gebeurtenis
…………..
..………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Overige vragen met betrekking tot uw gezondheid
Zou u op deze pagina aan willen kruisen welke punten voor u van toepassing zijn?
De linker kolom is voor klachten in het verleden en de rechter kolom voor de huidige situatie.
Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is.
oud recent
Algemeen
ο
ο Hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks*
Waar in het hoofd?.....................................
ο
ο Slapeloosheid
ο
ο Opgezette klieren
ο
ο Gewichtsverandering: toename/afname*
ο
ο Duizeligheid
ο
ο Vermoeidheid: continue/deel van de dag*
ο
ο Dubbel/vaag zien
ο
ο Allergie:……………………………………………………
ο
ο Lichaamstemperatuur warm/koud*
ο
ο gezonde eetlust
Luchtwegen / KNO
ο
ο Benauwd/kortademigheid
ο
ο Hoesten
ο
ο Chronisch verkouden
ο
ο Piepende ademhaling
ο
ο Keelpijn/ontstekingen
ο
ο Voorhoofds-/bijholteontsteking
ο
ο Oorsuizen
Hart en bloedvaten
ο
ο Aderverkalking
ο
ο Bloeddruk: hoog/laag*
ο
ο Verhoogt cholesterol
ο
ο Onregelmatige hartslag
ο
ο Pijn of druk op de borst
ο
ο Hartkloppingen
ο
ο Koude handen/voeten*
ο
ο Spataders
ο
ο Vocht vasthouden
Urinewegen
ο
ο Nier ontsteking/infectie
ο
ο Pijn bij plassen
ο
ο Afname urinestraal
ο
ο Nadruppelen
ο
ο Bloedverlies
ο
ο Verandering urine (kleur/geur/troebel)
ο
ο Regelmatig blaasontsteking/infectie
Vrouw
Zwanger ja/nee Aantal zwangerschappen:…………….
ο
ο Pijnlijke menstruatie
ο
ο Onregelmatige menstruatie
ο
ο Verandering cyclus
ο
ο Verandering bloedverlies
ο
ο Overgang
ο
ο Gebruik hormonen/IVF
oud recent
Maag / Darmen
ο
ο Maag of darmontsteking
ο
ο Verstopping
ο
ο Diarree
ο
ο Droge mond
ο
ο Opgezette buik
ο
ο Misselijkheid
ο
ο Winderigheid
ο
ο Buikpijn/krampen*
ο
ο Borrelende buik
ο
ο Brandend maagzuur
ο
ο Bloedverlies
Spieren/gewrichten
ο
ο Gezwollen gewrichten
ο
ο Gespannen spieren
ο
ο Lage rugpijn
ο
ο Nekpijn
ο
ο Tintelingen/uitstraling*
ο
ο Gewrichtspijnen
ο
ο Spierpijnen/krampen*
ο
ο Stijfheid
Huid
ο
ο Haaruitval/brekend haar*
ο
ο Eczeem/huiduitslag*
ο
ο Snel blauwe plekken
ο
ο Droge huid
ο
ο Jeuk
ο
ο Overmatig transpireren
Gesteldheid
ο
ο Angst
ο
ο Zenuwachtigheid
ο
ο Depressies
ο
ο Over bezorgdheid
ο
ο Concentratiezwakte
ο
ο Geheugen vermindering
ο
ο Veel piekeren
ο
ο Lusteloosheid
ο
ο Opkroppen
ο
ο Weinig zelfvertrouwen
ο
ο Verdriet/droefheid
ο
ο Besluiteloosheid
ο
ο Geïrriteerdheid
ο
ο Opvliegend
ο
ο Energie niveau laag/normaal/hoog
Aanmelding
Hoe heeft u Colinda Ooms gevonden: ο website
ο facebook
ο google
anders, nl:……………………………………………………………