Intakeformulier - Osteopathie Bergen

Intakeformulier
Datum:
Naam:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Geboortedatum:
Sport, hobby, vrije tijd:
Beroep:
Burgerlijke staat:
Medicijngebruik:
Huis arts:
Ik maak wel / geen bezwaar tegen versturen van een rapport naar mijn (huis)arts.
Ik ben geïnformeerd/geadviseerd door?
Wat is uw voornaamste klacht?
Indien er sprake is van pijn, wilt u dan aangeven waar de pijn zich
bevindt?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Welke omstandigheden geven verbetering?
En verergering?
Hoe voelt u zich in het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd)
Wordt u ‘s nachts wakker, hoe laat?
Hoe is de stoelgang? .. × dagelijks / .. per week. Regelmatig / onregelmatig,
Consistentie: vast / brijig / zacht / waterig. Kleur: wit / lichtbruin / donkerbruin / zwart
Welk voedsel of drank ligt u niet goed?
Rookt u? Hoeveel?
Gebruikt u alcohol? Hoeveel?
Drinkt u koffie? Hoeveel?
Osteopathie Bergen - Karel de Grotelaan 70, Bergen - t 06-20393537
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn.
De linker kolom is voor oude klachten en de rechter kolom voor recente klachten.
ALGEMEEN
O O hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks
O O waar in het hoofd?
O O slapeloosheid
O O slecht inslapen
O O gewichtsverandering: toename / afname
O O duizelig
O O vermoeid continu/ochtend/middag/avond
O O dubbel / vaag zien
O O allergie:
LUCHTWEGEN / KNO
O O ademnood
O O chronisch hoesten
O O chronisch verkouden
O O astma
O O keelpijn/ontstekingen
O O sinusitis
O O oorsuizen
HART EN BLOEDVATEN
O O hoge /lage bloeddruk
O O opgezette klieren
O O aderverkalking
O O onregelmatige hartslag
O O pijn/beklemming borst
O O hartkloppingen
O O koude handen/voeten
O O spataders
O O vocht vasthouden
URINEWEGEN
O O nierinfectie/nierstenen
O O pijn bij het plassen
O O prostaatklachten
O O blaasontsteking
O O geslachtsziekte
O O verandering urine
O O verandering libido
VROUW zwanger JA/NEE
O O pijnlijke menstruatie
O O onregelmatige menstruatie
O O langdurige menstruatie
O O pijnlijke borsten
O O premenstrueel syndroom
O O witte vloed
MAAG/DARMEN
O O darmontsteking
O O verstopping
O O diarrhea
O O opgezette buik
O O misselijkheid
O O winderigheid
O O buikpijn/krampen
O O borrelende buik
O O maagzuur
O O bloedingen
O O overig:
HUID
O O eczeem/uitslag
O O snel blauwe plekken
O O droge huid/transpiratie
O O jeuk
O O snel brekende nagels
O O haaruitval/brekend haar
GESTELDHEID
O O zenuwachtigheid
O O depressies
O O overbezorgdheid
O O concentratiezwakte
O O geheugenvermindering
O O angst
O O veel piekeren
O O lusteloosheid
O O opkroppen
O O weinig zelfvertrouwen
O O verdriet, droefheid
O O besluiteloosheid
O O geïrriteerdheid
O O opvliegers
O O overig:
SPIEREN/GEWRICHTEN
O O gespannen/slap
O O lage rugpijn
O O nekpijn
O O tintelingen/uitstraling
O O gewrichtspijnen
O O spierpijnen/krampen
O O bewegingsbeperking
O O reuma
Osteopathie Bergen - Karel de Grotelaan 70, Bergen - t 06-20393537
ZIEKTEGESCHIEDENIS
Wilt u in chronologische volgorde omschrijven:
- welke ziektes, ongevallen, operaties en behandelingen u heeft doorgemaakt
- eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan
- belangrijke ontwikkelingen in uw leven ( bijvoorbeeld echtscheiding, overspannen, depressie, ect.)
- bezoeken aan het buitenland(buiten Europa)
LEEFTIJD
ZIEKTE/KLACHT/ZWANGERSCHAP/ONTWIKKELING
Bent u ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueeltherapeut,
specialist of alternatief genezer?
Osteopathie Bergen - Karel de Grotelaan 70, Bergen - t 06-20393537