praktijk voor osteopathie

1
PRAKTIJK VOOR OSTEOPATHIE
Jules de Kort Osteopaat D.O.
Costerweg 5
6702 AA Wageningen
tel. 0317-426236
mobiel 06-15 317 847
email; [email protected]
Afspraak:______________ Tijd___________
Geachte heer/mevrouw,
Zou u de onderstaande vragen willen doorlezen en zo goed mogelijk willen
beantwoorden. Bij de 1e afspraak worden de gegevens met u doorgesproken.
Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim.
Naam:___________________________ ____
Voornaam:_________________
Adres:_______________________________
Postcode:__________________
Woonplaats:______________________ ___
Geb. datum________________
Telefoon overdag: _____________________
Email:______________________
Huidig beroep:_________________________
Vorig beroep:_________________
Medicijngebruik:__________________________________________________________
Sport/hobby:_____________________________________________________________
Huisarts/specialist: ________________________________________________________
Adres/telefoonnummer:_____________________________________________________
O: Ik maak bezwaar tegen verzending van een rapport naar mijn (huis)arts.
(zonodig aankruisen)
Door wie bent u geïnformeerd/ geadviseerd?____________________________________
WAT IS UW VOORNAAMSTE KLACHT? ________________________________________
Wanneer is deze begonnen en hoe is deze het ontstaan?__________________________
________________________________________________________________________
Praktijk voor Osteopathie J. de Kort Wageningen
2
Als u pijn heeft kunt u de aard van de pijn omschrijvend?
( bijv. stekend, brandend, met uitstraling, beklemmend)
________________________________________________________________________
Is er een regelmaat in uw klachten te ontdekken? Vb. ’s nachts, opstaan, sporten
_______________________________________________________________________
Wat geeft verbetering?
_______________________________________________________________________
Verergering??____________________________________________________________
Zijn er momenten op de dag van inzinking?____________________________________
Slaapt u goed of wordt u ’s nachts regelmatig wakker, hoe laat?____________________
Welke voedingsmiddelen/dranken liggen u niet goed______________________________
________________________________________________________________________
.
Rookt u________, gebruikt u alcohol? Zo ja hoeveel________________
Drinkt u koffie? Hoeveel_______________________
Heeft u op dit moment nog andere klachten?

___________________________________________________________

___________________________________________________________
Komen er in uw familie ziekten voor; bijv. erfelijke aandoeningen, suikerziekte, kanker,
hart en vaatziekten. Of andere aandoeningen.

Moeder________________________________________________________

Vader__________________________________________________________

Andere familieleden_______________________________________________
Praktijk voor Osteopathie J. de Kort Wageningen
3
ZIEKTEGESCHIEDENIS:
Zou u in chronologische volgorde willen omschrijven:
1. Welke ziektes, operaties, ongevallen u in uw leven heeft doorgemaakt.
LEEFTIJD____________________________ ________________________________
_______
___________________________________________________________
_______
___________________________________________________________
_______
___________________________________________________________
_______
___________________________________________________________
_______
__________________________________________________________
_______
___________________________________________________________
_______
___________________________________________________________
_______
__________________________________________________________
_______
___________________________________________________________
2. Kinderziektes die u heeft doorgemaakt._________________________________
_________________________________________________________________
3. Eventuele zwangerschappen en het verloop hiervan.
___________________________________________________________________
4. Andere belangrijke gebeurtenissen, scheiding, depressie, overlijden?
___________________________________________________________________
Welke ziekte was de zwaarste in uw leven?_____________________________________
Heeft u ooit andere behandelingen gehad bijv. bij specialist, fysiotherapeut, manuele
therapie, homeopaat, acupunctuur.
________________________________________________________________________
Praktijk voor Osteopathie J. de Kort Wageningen
4
Wilt u op deze pagina aankruisen wat van toepassing is voor u.
Linker kolom oude klachten rechts voor meer recentere klachten
Algemeen
hoofdpijn
0
slapeloosheid/slecht inslapen 0
gewichtsschommelingen
0
duizeligheid
0
vermoeidheid
0
oogproblemen
0
allergieën
0
Maag/darmen
darmontsteking
0 0
verstopping/diarree
0 0
opgezette buik
0 0
misselijkheid
0 0
buikkrampen
0 0
maagzuur
0 0
bloedingen
0 0
overige____________________
0
0
0
0
0
0
0
Luchtwegen K.N.O.
Benauwdheid
0
Chronische hoest
0
Chronisch verkouden
0
Astma
0
Sinusitis
0
Gehoorproblemen (o.a. suizen) 0
0
0
0
0
0
0
Spieren en gewrichten
lage rugpijn
0
nekpijn
0
tintelingen/uitstraling
0
bewegingsbeperkingen
0
krampen, spierpijn
0
Hart en bloedvaten
Hoge/lage bloeddruk
Opgezette klieren
Onregelmatige hartslag
Hartkloppingen
Pijn, beklemming borst
Spataderen
Vocht vasthouden
Urinewegen
Nierinfectie/stenen
Pijn plassen
Blaasontstekingen
Prostaatklachten
Verandering libido
0
0
0
0
0
Huid
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
eczeem of uitslag
snel blauwe plekken
jeuk
transpiratie/droge huid
haaruitval
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Gesteldheid
Depressief
0 0
zenuwachtig
0 0
concentratieverlies
0 0
geheugenvermindering
0 0
angst
0 0
piekeren
0 0
lusteloos
0 0
Overige___________________
Vrouw
Pijnlijke menstruatie
0 0
Onregelmatige menstruatie 0 0
Langdurige menstruatie
0 0
Praktijk voor Osteopathie J. de Kort Wageningen