Intakeformulier volwassenen

Intakeformulier volwassenen
Geachte heer/ mevrouw,
Wilt u de onderstaande vragen met aandacht doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk
beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken.
Al uw gegevens zullen uiterst vertrouwelijk worden behandeld.
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer(s):
E-mail adres:
Beroep:
Hobby’s/ sport:
Huisarts/ specialist:
Medicijn gebruik:
Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Als u pijn heeft, kunt u dan de aard van de pijn omschrijven? ( bijv. Branden, steken,
schietend, zeurend, etc.)
Welke omstandigheden geven verlichting of verbetering? ( bijv. Warmte ,kou, rust,
beweging, voedsel,houding, stress, etc)
Welke omstandigheden geven een verslechtering?
Bent u al eerder voor uw klachten behandeld en waarmee?
Drinkt u puur water in de dag?
Rookt u?
Hoeveel per dag?
Ja/nee
Gebruikt u alcohol?
Ja/nee
Hoeveel per dag?
Gebruikt u koemelkproducten? Ja/ nee
Hoe is uw stoelgang?
Hoeveel per dag?
wat?
×dagelijks
regelmatig
Vast/
× per week
onregelmatig
breiig/ waterig/ zacht
Wit/ licht bruin/ geel/ bruin/ donker bruin/ zwart
Welke etenswaren of dranken liggen u niet goed?
Welke bijkomende klachten heeft u?
Komen er erfelijke ziekten in uw familie voor? ( hart- en vaatziekten, reuma,
suikerziekte, huidaandoeningen, kanker, etc).
Moeder:
Vader:
Overige familieleden:
Ziektegeschiedenis:
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven:
o
o
o
o
Leeftijd
Welke ( kinder) ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in
uw leven heeft meegemaakt. Ook schijnbaar kleine zaken als
amandelen knippen, eczeem, verstuikingen en tandheelkundige
behandelingen kunnen van belang zijn
Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan.
Belangrijke gebeurtenissen in uw leven ( bijv. Echtscheiding,
sterfgevallen, depressies, burn-out.)
Bezoeken aan landen buiten europa.
Ziekte/ klacht/ gebeurtenis
Voor de vrouw:
Zwanger?
Ja/ nee ( zo ja, hoeveelste zwangerschap)
Kinderen?
Ja/ nee ( zo ja, hoeveel kinderen heeft u?)
1e menstruatie op welke leeftijd?
Pijnlijke menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Langdurige menstruatie
Premenstrueel syndroom
Witte vloed
U kunt dit intakeformulier invullen en opsturen naar [email protected] of
uitprinten en meenemen naar het eerste consult.