Intakeformulier downloaden

Praktijk gegevens:
Massagepraktijk Aafke van Dijk
Elbasterwei 2
Carolinenburg 15
9151 KP Holwerd
8925CA Leeuwarden
Intake
Datum
:
Persoonlijke gegevens
Naam
:
Adres
:
Geb. dat.
:
Burgerservicenr.:
Lengte
:
Geslacht
:
Tel. Privé
:
Emailadres
:
Huisarts
:
Voornaam
:
Pc/woonplaats :
Nationaliteit :
Beroep
:
Gewicht
:
Mobiel
:
Zorgverzekering:
Behandelregistratie:
Zie onderaan document!
Motivatie en hulpvraag van de cliënt.
Klacht :
Wat is de hoofdklacht?
Wanneer en hoe is de klacht begonnen?
Wanneer hebt u last van de klacht(en)?
Wanneer is er sprake van meer of minder pijn?
jaargetijde, warmte, koude, vocht, droogte of wind, de nacht, de dag, tijdens beweging of juist
erna, bij stilstand
Wat kunt u niet meer als gevolg van deze klachten?
Bent u voor deze klacht nog elders in behandeling (geweest)? Huisarts, specialist…
Zo ja, wat is er al gedaan?
Gebruikt u medicijnen, kruiden, voedingssupplementen of homeopathische geneesmiddelen?
Zo ja, welke en in welke frequentie van inname.
Wat zijn uw verwachtingen t.a.v. de behandeling en wat stelt u als doel?
Overige klachten
Hebt u buiten de genoemde klachten nog andere klachten?
Medische voorgeschiedenis
Hebt u operaties ondergaan? Wat en wanneer?
Hebt u implantaties in uw lichaam zoals: Pacemaker, buisjes in de oren, platen, schroeven?
Hebt u een chronische ziekte, handicap of beperking?
Hebt u een van onderstaande ziekten gehad of nog?
Hepatitis, Toxoplasmose, Ziekte van Pfeiffer, Astma, Eczeem.
Bent u momenteel onder behandeling van een therapeut of medisch specialist?
Is er sprake van erfelijke problematiek?
Bent u ergens allergisch voor?
Voedingspatroon
Wat eet u als ontbijt?
Lunch
Diner
Tussendoor
Gebruikt u koffie
Gebruikt u alcohol
Rookt u
Gebruikt u suiker
Snoept u veel
Hebt u vaak dorst
Hoeveel vocht drinkt u per dag? (water?)
hoeveel:
hoeveel:
hoeveel:
hoeveel:
hoeveel en wat:
Slaappatroon
Slaapt u goed?
Zo nee, waar hebt u last van?
inslapen, doorslapen, lichte slaap, dromen, transpireren
Psychische toestand
Hoe vindt u dat u in uw vel zit?
lekker, energiek, uitgeput, moe, gespannen, onrustig, huilerig, zorgelijk, piekerend, angstig
Hoe vindt uzelf hoe het zit met uw:
Geheugen
Aandacht/Concentratie
Zelfvertrouwen
Structuur
Assertiviteit
Communicatie
Denken: positief/negatief
Andere zaken;
Wordt u in uw dagelijks leven belemmert of beperkt door iets?
Voor de vrouw:
Duur van de menstruatie cyclus:
Duur van uw menstruatie:
Menstruatie klachten:
dagen :
dagen :
Hebt u kinderen gebaard? Hoe verliepen de zwangerschappen en de bevallingen?
Miskraam
Bent u in de overgang
Gebruikt u een voorbehoedsmiddel
Bent u zwanger of zou dat kunnen
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
Waar hebt u vaak /wel eens last van?
sinds;
jaar;
Hoofd
Hoofdpijn
Migraine
Keel / Hals
Keelpijnen
Slikproblemen
Heesheid
Slechte adem
Overige
Lymfe
Vochtophoping / oedeem
Waar?
Ongewone blauwe plekken
Wonden genezen slecht/goed
Urinewegen
Nierklachten
Blaasklachten chronisch / acuut
Moeite met urine op te houden
Overige:
Ademhaling / hart / bloedsomloop
Benauwd / Kortademig
Hoesten
Hoge bloeddruk / Lage bloeddruk
Pijn in de borststreek
Hartkloppingen / Onregelmatige hartslag
Spijsvertering
Maag / oprispingen
maagzuur, branden, pijn
misselijkheid, braken
Darmen / ontlastingspatroon
buikpijn…..wanneer?
Slecht verdragen van bepaalde voeding
Welke?
Skelet /spieren / gewrichten
Pijn in nek, schouder, arm, vingers enz….?
Pijn in de rug? Waar?
Pijn in de gewrichten? Waar?
Regelmatig kramp? Waar?
Sociale en familie anamnese
Gezinssamenstelling, samenlevingsvorm, verloop, belastende situaties, familiaire belasting:
Behuizing, voelt u zich thuis?
(Financiële)zorgen :
Werk ( werkgever (s), vrijwilligerswerk, uitkering.
Eigen wil, binding, voldoening, aard, specifieke belasting:
Studie ( vroeger en nu ), talenten, leerstoornissen, gedragsmoeilijkheden:
Hobby’s, vrijetijdsbesteding, sport:
Behandelplan:
Wensen van de cliënt t.o.v. de behandeling.
Adviezen van de therapeut t.o.v. de behandeling.
Overeengekomen behandelvorm en behandeldoel(en).
Overeengekomen termijn.
Zelfwerkzaamheid van de cliënt(e).
Afstemming hulpverlening met derden.
Toestemmingsverklaring
Naam cliënt:
Geb. datum:
Straat:
Plaats:
Datum:
Hierbij geeft de heer/mevrouw,
toestemming voor een natuurgeneeskundig consult, gegeven volgens de vijf natuurgerichte
principes en wel in de volgorde: energie, prikkeloverdracht, drainage, voeding en psyche.
De vijf natuurgerichte principes zorgen ervoor dat een therapeut zijn cliënt op een holistische
wijze benadert.
Cliënt verklaard voldoende geïnformeerd te zijn over de behandelmethode en de doelstelling
van de behandeling.
Na afloop zal er een evaluatie plaatsvinden.
Voor elke volgende behandeling wordt er opnieuw geëvalueerd, zodat eventueel de
behandeling kan worden bijgesteld.
Er zijn geen concrete afspraken gemaakt over het aantal behandelingen.
Op verzoek van de cliënt of op advies van de therapeut kunnen de behandelingen voortgezet
worden of beëindigd.
Indien noodzakelijk kan er in overleg met de cliënt contact opgenomen worden met de
huisarts.
De kosten van de verschillende behandelingen zijn bekend.
Als de afspraak niet door kan gaan en u hebt 24 uur voor die tijd niet afgemeld via email of
telefoon, wordt het consult in rekening gebracht.
Tevens is vermeld dat de therapeut lid is van de BATC, NVST en SRBAG waar door het
klacht en tuchtrecht van toepassing is.
Vanzelfsprekend is dat, alles wat hier besproken wordt, valt onder beroepsmatige
geheimhouding.
Tarieven:
Natuurgeneeskundig consult:
60-75 min: € 62,00
45-60 min: € 51,50
30-45 min: € 41,00
Stoelshiatsu € 30,50
Cliënt geeft te kennen met bovenstaande akkoord te gaan.
Plaats
Datum
Cliënt
Therapeut
Naam cliënt:
Geb. datum:
Straat:
Plaats:
Datum:
Behandelregistratie
Datum
Bevindingen
Werkwijze
Resultaat
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________