klachtenformulier 2016

Klachtenformulier Complementaire Geneeswijzen
Als een gesprek tussen u en uw therapeut niet tot een, naar uw mening, goede
oplossing leidt, kunt u uw klacht voorleggen aan de klachtencommissie van de
vereniging Tekentaal. De commissie, bestaande uit [drie-vijf] personen, kan uw
klacht aanhoren, informatie verstrekken en bemiddelen tussen u en de therapeut. De
klachtencommissie van de vereniging Tekentaal heeft een bemiddelende functie en
kan geen schadevergoeding toekennen.
Wij verzoeken u dit klachtenformulier volledig in te vullen. Niet volledig
ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen.
Mevrouw/De heer:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mailadres:
Geb. datum:
1. Wat is de aard van de klacht? (U kunt één of meer klachten aangeven d.m.v. het
omcirkelen van de letters. Zet daarbij uw belangrijkste klacht op de eerste plaats.)
A. De wijze waarop de therapeut met u omgaat of omgegaan is.
B. De therapeutische behandeling die u heeft ondergaan.
C. Resultaten van de therapie ten opzichte van de gewekte verwachting.
D. De in rekening gebrachte kosten.
E. Overig
Geef een korte duidelijke omschrijving van uw klacht. Als de ruimte onvoldoende is,
kunt u uw klacht ook apart bijvoegen. U kunt ook een kopie van de nota bijvoegen.
2. Welke therapeut heeft u behandeld?
Naam therapeut:
Naam praktijk:
Adres praktijk:
Postcode praktijk:
Woonplaats praktijk:
Telefoonnummer praktijk:
-1-
3. Hoeveel keer bent u nog bij deze therapeut geweest nadat u ontevreden was?
4. Heeft u uw klacht besproken met de therapeut?
O Ja
O Nee
Zo ja, wat was de reactie? Zo nee, waarom niet?
Als u uw klacht nog niet heeft besproken met uw therapeut, raden wij u aan om dat
eerst te doen.
-2-
5. Wat is het doel van uw klacht?
Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en, eventueel met
bijlagen, te sturen aan:
Secretaris Tekentaal
Van Helomaweg 1
8351HT Wapserveen
Na ontvangst van het formulier zal de klachtencommissie van de vereniging
Tekentaal contact met u opnemen.
Hulp bij het indienen van uw klacht
Indien u behoefte heeft aan hulp bij het indienen van uw klacht, kunt u zich wenden
tot de vertrouwenspersoon van de vereniging Tekentaal.
-3-