Vragenlijst ten behoeve van uw bezoek aan Podotherapie Alkmaar

INTAKEFORMULIER
© 2012 –pagina 1
Om de wachtlijst voor u en anderen zo kort mogelijk te houden, vragen wij u dit formulier zo spoedig mogelijk aan ons
te zenden. Wanneer wij, naar aanleiding van uw aan ons retour gezonden ingevulde intakeformulier, denken dat u
eerder dan de geplande afspraak geholpen kan worden, nemen wij contact met u op.
Bij minder complexe klachten kunt u terecht bij onze assistent, dit kan uw wachttijd reduceren.
Vindt u het bezwaarlijk om door de assistent geholpen te worden?
ja
nee
Opstellen van een behandelplan vindt plaats in samenspraak met de podotherapeut.
dhr. / mevr. , voorletters,
(geboortenaam) achternaam
Woonadres, postcode, woonplaats
Mobiel
Telefoon thuis
telefoonnr.
Email adres (wij gebruiken dit voor het zenden van afspraak
Telefoon
werk
bevestigingen, max.twee maal per jaar voor praktijknieuws en
de uitnodiging aan ons jaarlijks tevredenheidsonderzoek)
Burgerservicenummer
(SOFInummer)
Verzekering
Huisarts (naam)
Geboorte
datum
Verzekering nummer
Heeft deze u ook verwezen?
Zo nee, wie heeft u dan verwezen of
op ons attent gemaakt?
Reden van uw bezoek (uw eigen
woorden en / of zie uw verwijzing)
Wilt u de volgende klachtspecifieke vragen beantwoorden
Waar bevinden de (pijn) klachten zich?
(lees klachten ook als: ongemak, hindering, zorg om
en beschrijf specifiek bijv in linkervoorvoet en
rechterbovenbeen aan de achetrkant)
Wat voor soort pijn is aanwezig?
(zoals steken, tintelen, branden)
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of
nee
bij verandering van positie?
ja, toelichting
Is er sprake van roodheid, warmte
nee
en zwelling?
ja, toelichting
Is belasten mogelijk
nee
ja, toelichting
Wordt u ’s nachts wakker van de
nee
pijn? (wordt het erger in de nacht?)
ja
Gebruikt u medicijnen voor de pijn,
nee
zo ja welke?
ja, de medicijnen
Zijn de klachten een gevolg van
nee
trauma / ongeval?
ja, toelichting
Hoe lang ervaart u de klacht(en) ?
korter dan 24 uur
korter dan 6 weken
langer dan 6 weken
Wanneer treden deze klachten
in rust
op?
tijdens bewegen
schoenen dragen
Heeft u toenemende pijnklachten die niet
nee
beïnvloed worden door bewegen?
ja, toelichting
Weet u hoe deze klacht(en) is/ zijn
nee
ontstaan?
ja, oorzaak is
met klachtenvrije periode
zonder klachtenvrije periode
anders;
belasten
anders;
opstarten
na bewegen
INTAKEFORMULIER
© 2012 –pagina 2
Heeft u op een bepaald moment
nee
van de dag klachten?
ja, toelichting
Heeft u een uitstralende pijn in uw
nee
benen?
ja
Heeft u ervaren wat uw klacht(en)
ja, vermeerdert door
vermeerdert? (bijv. traplopen)
nee
Heeft u ervaren wat uw klacht(en)
ja, vermindert door
vermindert? (bijv. sportschoen)
nee
Heeft u zelf maatregelen getroffen
ja, de volgende maatregel(en) (bijvoorbeeld rust, bewegen, icen, oefeningen,
masseren, andere of geen schoen dragen)
om van uw klacht(en) zo min
mogelijk hinder te ondervinden?
nee
Is / zijn uw klacht(en) afgelopen
ja, met resultaat
goed
voldoende
matig
geen
tijd behandeld?
nee
Bent u nu voor deze klacht(en)
ja, bij
onder behandeling?
nee
Wilt u de volgende algemene vragen beantwoorden
Heeft u ziekten, allergieën en of
nee
aandoeningen en of stoornissen,
diabetes type 1
zo ja, welke?
diabetes type 2
Heeft u langer dan een week onverklaarbare koorts?
Voelt u zich algemeen onwel? (gebrek aan eetlust, ernstige onverklaarbare
vaatlijden
reuma
anders;
nee
ja
nee
ja
nee
ja
vermoeidheid)
Heeft u onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 5 kg in de
afgelopen maand?
Zijn er vervormingen aan het
nee
lichaam? (bijv. s bocht in de rug)
Is er bij u ooit een vorm van kanker geconstateerd?
ja, toelichting
nee
ja
Gebruikt u medicijnen?
nee
ja, de medicijn(en)
Gebruikt u bloedverdunners
nee
ja
Heeft u of waren er blessures/
botbreuken?
voet
enkel
onderbeen
knie
voet
enkel
onderbeen
knie
bovenbeen
wandelstok
elleboogkruk
rollator
looprek
rolstoel
booster
brace
steunkous
prothese
nee
bovenbeen
heup
lage rug
anders;
heup
lage rug
amputatie
huidtransplantatie
Anders;
compressietherapie
orthopedische schoen
semi orthopedische schoen
correctiezolen
comfort zolen
(orthopedie) steunzolen
orthese /teenstuk
anders;
nee
Zo ja, welke en wanneer?
Heeft u operaties gehad?
nee
Zo ja, welke en wanneer?
Gebruikt u hulpmiddelen?
nee
Zo ja, welke?
Zijn er inlegzolen gedragen?
ja, waarvoor?
INTAKEFORMULIER
© 2012 –pagina 3
Zijn er erfelijke aandoeningen
bekend?
Komt dit ook bij u voor?
Bent u onder behandeling van een
van de volgende disciplines?
nee
Zo ja, welke en bij wie?
Uw dagelijkse bezigheden zijn
voornamelijk (uw beroep /
werkzaamheden)
Draagt u werkschoeisel?
Wat doet u aan activiteiten waarbij
u de voeten en benen belast? (bijv.
nee
ja, de aandoening
internist
reumatoloog
orthopeed
chirurg
revalidatiearts
cardioloog
dermatoloog
podoloog
lopend
staand
zittend
lopen, staan, zitten
nee
ja
ja, de aandoening
fleboloog
oefentherapeut
fysiotherapeut
osteopaat
manueeltherapeut
chiropractor
podotherapeut
pedicure
staan en lopen
staan en zitten
zitten en lopen
anders;
anders;
hoe vaak?
rondje met de hond, sport / hobby)
Ondervindt u hinder van de klachten
bij uw werk, sport en / of hobby?
Heeft u nog iets mede te delen dat
van belang kan zijn?
Uw hulpvraag:
(wat zou u willen bereiken?)
nee
(bijvoorbeeld: dagelijks een rondje
met de hond van 20 minuten zonder
pijn aan de linker hiel)
Bent u bereid om via internet uw ervaring kenbaar te maken over de
genoten behandeling, de accommodatie en de informatievoorziening?
ja, toelichting
Ik verwacht
onderzoek en conclusie
therapie
preventie
advies
nee
ja
Komt u zonder verwijsbrief van een arts?
………………………………………………………………………………………………
De minister van VWS en de ministerraad heeft in mei 2011 een definitief besluit genomen over de directe
toegankelijkheid voor de paramedische sector. Hieronder vallen ook de podotherapeuten.
Wanneer u zonder verwijzing de praktijk bezoekt is het wettelijk verplicht dat U schriftelijk toestemming geeft voor
de start van het onderzoek en de daaruit eventueel volgende behandeling.
Deze schriftelijke toestemming met uw handtekening vervangt als het ware de schriftelijke verwijzing van
de huisarts of andere specialist. Ook wanneer uit de screening / onderzoek blijkt dat er geen indicatie is voor
podotherapie zult u gevraagd worden de bespreking van het onderzoek schriftelijk te bevestigen.
Uw akkoord met het uitvoeren van het geplande onderzoek (paraaf) ………..
Uw akkoord met het opstellen van een behandelplan en
Uw akkoord met een verslag aan uw huisarts (paraaf) ………….
Naar waarheid ingevuld door (naam) ……………………………………………op (datum) ………….
Vertegenwoordiging en de positie van minderjarigen
Patiënten die zelf niet voor hun WGBO-rechten kunnen opkomen, kunnen zich laten vertegenwoordigen. De
WGBO bevat een aparte regeling voor minderjarigen: boven de 16 jaar mogen zij zelf een
behandelingsovereenkomst aangaan. Voor kinderen tussen de 12 en 16 jaar is ook toestemming van de ouders
INTAKEFORMULIER
© 2012 –pagina 4
nodig. Onder de 12 jaar is toestemming van de ouders vereist.