Intakeformulier_kinderen

Mesologiepraktijk Stiphout Hillie Hegeman / Wevestraat 48 / 5708 AG Helmond / t 0492 841237
Mail het ingevulde intakeformulier voor het eerste onderzoek naar info@mesologiepraktijkstiphout
INTAKEFORMULIER VOOR KINDEREN
Geachte ouder(s) en/of verzorger(s),
Om een volledig beeld te krijgen van de situatie van uw kind, wordt er gewerkt met een
vragenformulier. Neemt u rustig de tijd om de volgende vragen aandachtig door te lezen en
zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Tijdens het intakegesprek zullen de gegevens met
u worden besproken. Uiteraard vallen de gegevens van uw kind onder het beroepsgeheim.
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboortetijd:
Telefoon overdag:
Bij geen gehoor:
E-mail:
School/groep:
Medicijngebruik:
(ook alternatief en/of voedingssupplementen zoals vitamindes e.d.)
Huisarts:
Telefoonnummer:
Specialist:
Telefoonnummer:
Therapeut:
Telefoonnummer:
Soort therapeut
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd:
Wat is de voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke
omstandigheden?
Wilt u op de
figuren aangeven
waar het kind de
klachten voelt?
Wilt u tevens in
rood eventuele
littekens
aangeven?
(verschuif de
stipjes).
1
Hoe maakt uw kind zijn/haar klacht kenbaar?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering?
(b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging)
En verergering?
Is uw kind al eerder voor deze klacht behandeld? Zo ja, wat is er aan de klacht gedaan?
Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten?
1
2
3
Hoe is de gezinssamenstelling?
Het hoeveelste kind gaat het om?
Familiaire ziekten: Bestaan er erfelijke en/of niet-erfelijke aandoeningen in de familie?
(bv. hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen)
Moeder:
Vader:
Overige Familieleden:
Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat en wanneer ging er niet goed?
Heeft u medicijnen geslikt tijdens uw zwangerschap: Zo ja, welke, waarvoor en wanneer?
Hoe verliep de bevalling?
En hoe verliepen eventueel andere bevallingen?
Heeft uw kind borstvoeding gehad? Zo ja, hoe lang?
Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad?
Hoe reageerde uw kind hierop? Ziek / niet ziek / veel koorts / weinig koorts / onrustig?
Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad?
2
Van welke (kinder)ziekte is uw kind het meest ziek geweest?
Is uw kind regelmatig verkouden / grieperig?
Heeft uw kind regelmatig ontstekingen (of gehad) aan: keel / oor / oog / long / blaas?
Is uw kind geopereerd? Zo ja, waarvoor?
Heeft uw kind al zijn volledige melk gebit? Ja / nee / nog mee bezig
Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen?
Is uw kind al aan het wisselen? Zo ja, hoe verloopt dat?
Slaapt uw kind goed?
Zo nee, wordt uw kind 's nachts wakker, hoe laat?
Hoe frequent is de stoelgang?
x dagelijks /
x per week. Regelmatig / onregelmatig
Consistentie: vast / breiïg / zacht / waterig / anders:
Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart / anders:
Wat voor voeding krijgt uw kind? borstvoeding / flesvoeding / vast voedsel
Hoe gaat uw kind om met eten?
Welke spijzen en / of dranken verdraagt uw kind niet goed?
Wat drinkt uw kind?
Wat eet uw kind tussendoor?
Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid?
Zo nee, behoefte aan iets anders dan zoetigheid?
Gaat het met uw kind goed op school? Zo nee, wat gaat er niet goed?
3
Maakt uw kind makkelijk /moeilijk vriendjes en/of vriendinnetjes?
Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag?
Beschrijving kind:
Kunt u zo veel mogelijk aangeven, hoe uw kind te beschrijven is:
Is uw kind:
 Jantje lacht, jantje huilt
 Snel op zijn/haar tenen getrapt
 Een 'moederskindje'
 Traag, lui
 Actief
 Angstig
 Rusteloos, druk
 Zindelijk; dag en nacht
 Traag met lopen, staan en praten
 Klein voor zijn/haar leeftijd
 Groot voor zijn/haar leeftijd
 Snel moe
 Onvermoeibaar
 Bang om alleen te zijn
 Vindt aangehaald worden prettig
 Vindt aangehaald worden vervelend
 Speelt graag alleen
 Heeft veel vriendjes/vriendinnetjes
 Is hoog sensitief
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Bang voor:
Heeft uw kind:
 Veel dorst
 Weinig dorst
 Slechte eetlust
 Goede eetlust
 Veel behoefte aan zoetigheid
 Last van een slechte concentratie
 Last van eczeem (of vroeger gehad?)
 Last van wratten
 Last van diarree
 Last van allergie

ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Zo ja, welke allergie?
Heeft u zelf nog aanvullende informatie:
Hartelijk dank voor uw inspanning!
4