Uw naam ............................................................................. Straat
advertisement
Uw naam ............................................................................. Straat ............................................................................. Plaats/postcode ............................................................................ BELANGRIJK: Dit formulier en de klachtenregistratie 1 week voor het consult retourneren ! Afspraak en tijdstip ..................................................................... Vrouw / man / kind Leeftijd .............................................. Tel. privé .................................................................................... Geb. datum ............................................................................. Tel. werk .................................................................................... Email ..................................................................................... LET OP: Verplichte nummeropgave voor uw factuur: uw burgerservice nummer ................................................................ Geraadpleegde specialisten? ......................................................................................................................................................... Gewicht en lengte ..................................................................... Bloedgroep ................................................................................ s.v.p.. Beroep ........................................................................................ Hobby’s ...................................................................................... pasfoto Verzekering ............................................................................... Doorverwezen door: .................................................................. plakken Naam huisarts ............................................................................ Zijn telefoonnr. .......................................................................... Wat is de hoofdklacht? ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Wanneer is deze begonnen? ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Welke andere klachten heeft u? Zie hiervoor het Klachtenregistratie-formulier op de website. (Zie het onderdeel ‘Onze aanpak en begeleiding’ en dan ‘Uw voorbereiding thuis’.) Hoe en wanneer zijn uw klachten ontstaan? Zie hiervoor Uw medisch dossier op de website. (Zie het onderdeel ‘Onze aanpak en begeleiding’, dan ‘Uw voorbereiding thuis’ en dan ‘Uw medisch dossier’.) Als u medicijnen krijgt heeft u dan voorkeur voor (svp omcirkelen): poeders / capsules / grote pillen / kleine pillen ? Heeft u operaties ondergaan? Zo ja, welke en wanneer? (Deze kunt u in Uw medisch dossier vermelden.) ............................... ........................................................................................................................................................................................................ Bestaan binnen uw familie terugkerende klachten? Zo ja, welke en bij wie? ............................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Welke vaccinaties heeft u gekregen? Hebt u daar reacties op gehad? .......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Heeft u ooit in het buitenland een darminfectie (parasiet, schimmel, bacterie, virus) met flinke diarree opgelopen? Zo ja, waar en wanneer? (u kunt dit in uw Medisch dossier vermelden) ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Heeft u ooit een virusziekte (bijvoorbeeld pfeiffer, cytomegalie, toxoplasmose) gehad? Zo ja, welke en wanneer? (Zie hiervoor uw Medisch dossier) ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Bent u ergens allergisch voor? Zoals voor voeding, medicijnen e.d.? ......................................................................................... Heeft u bijzondere tandheelkundige ingrepen gehad (kronen, bruggen, jackets, wortelkanaalbehandelingen)? ........................ ........................................................................................................................................................................................................ Zijn er bij u door een operatie metalen of andere lichaamsvreemde materialen blijvend in uw lichaam aangebracht? ............ ........................................................................................................................................................................................................ Gebruikt u die anti-conceptiepil? Zo ja, hoelang en welk merk? .................................................................................................. Heeft u een spiraaltje? ................................................................................................................................................................... Heeft u een pacemaker? ................................................................................................................................................................. Heeft u huisdieren? Zo ja, welke ................................................................................................................................................... Wilt u nauwkeurig uw dagelijkse voedingspatroon beschrijven? U kunt een Voedseldagboek van onze site down-loaden. Beschrijf precies van 1 door de weekse dag en 1 weekenddag wat en hoeveel u eet en drinkt, inclusief de tijdstippen van gebruik. Vermeld ook u medicijnen-gebruik, regulier én additief. Heeft u reacties na het eten? Zo ja, welke? .................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................ Welke actie(s) heeft u zelf, privé en in therapeutische zin genomen ter verbetering van uw gezondheid? .................................. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Wat zijn uw eigen gedachten over de mogelijke oorzaak van uw klacht(en)? ............................................................................. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Kunt u kort formuleren wat u van mij verwacht? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Op onze behandelingen zijn de algemene voorwaarden van toepassing. U kunt deze gratis downloaden van de website www.gottswaal.nl. Zodra u met ons overlegt betekent dit dat u deze algemene voorwaarden aanvaardt. Voor onze actuele tarieven verwijzen wij naar de website (zie het onderdeel Onze aanpak en begeleiding > Onze consulten). Berekend wordt de tijd dat u overleg hebt gepleegd en eventuele nazorg die ik voor u verricht. Afzegging dient uiterlijk twéé werkdagen van te voren worden kenbaar gemaakt. Zo niet, dan volgt een rekening voor de besproken tijd.
