reizigersadvisering gezondheidsverklaring

Huisarts HJ de Vries , Gezondheidscentrum Aan de Singel
Minderbroederssingel 2, 6041 KJ Roermond (tel.: 0475-332690)
www.huisartsdevries.nl email: [email protected]
Gezondheidsverklaring (LCR model)
Achternaam:
Voorletters:
Geslacht : M / V
Geboortedatum :
Geboorteland (waar opgegroeid) :
Adres / Postcode/Woonplaats :
BSN:
Paspoortnummer/ID nummer :
Telefoon nummer ( evt mobiel nummer ):
Email :
Kindervaccinaties (RVP) gehad : ja / nee
Eerdere vaccinaties gehad ivm reizen / beroep : ja / nee
Zo ja : welke en wanneer
Reisbestemming :
NB bij meerder verblijfplaatsen , reisschema vermelden ( onderaan formulier )
Tussenlanding : ja/nee , zo ja waar :
Vertrekdatum :
Verblijfsduur :
Reden van de reis : vakantie / zakelijk / familiebezoek / werk / anders :
Verblijfsomstandigheden: Hotel / familie / lokale bevolking / camping/ anders :
Wilt u de juiste antwoorden omcirkelen ? ( evt toelichting
kan op volgende bladzijde onderaan vermeld worden )
Bent u onder behandeling of controle van een arts ?
Gebruikt u medicijnen
Gebruikt de anticonceptiepil
Bent u in verwachting of bent u van plan dit op korte termijn te
worden ?
Geeft u borstvoeding
Bent u ergens allergisch voor ? (Kippeneieren ? medicijnen ?)
Bent u ooit geopereerd ?
Is uw milt weggehaald of werkt hij minder goed ?
Heeft u een aandoening of medicijnen waardoor u een
verminderde afweer tegen infecties heeft ?
Heeft u de chemo-kuren of bestralingen gehad
Lijdt u aan suikerziekte / psoriasis / epilepsie / nierziekte/
Leverziekte ?
Heeft u een maag of darm aandoening ?
Heeft u een vaatprothese of een pacemaker ?
Heeft u een verminderde bloedstolling ?
ja
Ja
nee Welke ?
Nee Welke ?
Ja
Nee Zwangerschapsduur ?
ja
Ja
ja
Ja
Nee Waarvoor ?
Nee Waaraan ?
Nee
Nee Aard ?
Ja
Ja
Nee Reden?
Wanneer afgerond ?
Nee Aard ?
Ja
Ja
Ja
Nee Aard ?
Nee Welke ?
Nee Welke ?
Gebruikt u bloedverdunners ?
Heeft u een depressieve stoornis of psychische problemen ?
Evt in verleden gehad ?
Geeft u ooit geelzucht gehad ?
Of zijn er ooit antistoffen tegen Hepatitis A of B vastgesteld ?
Heeft u ooit last gehad van inentingen of van malaria tabletten?
Bent u ooit flauw gevallen tijdens of na een injectie / bloedafname ?
Bent u in militaire dienst geweest ?
Ja
Nee Aard ?
Ja
nee
Ja
Ja
Nee
Nee Jaar:
Anamnese : A / B
Antistoffen: HAV / HBV
Aard ? Welk middel?
Naar waarheid ingevuld Datum :
Handtekening :
Paraaf adviseur:
Handtekening cliënt bij weigeren / niet opvolgen van een specifiek advies :
Reisschema : ( bij meerdere verblijfplaatsen )
Graag datum en locaties vermelden
Ingevulde formulier retourneren aan HJ de Vries ,
Gezondheidscentrum Aan de Singel , Minderbroederssingel 2 ( 2e verd.) 6041 KJ Roermond.