reizigersformulier

Intake-formulier reizigersadvies
Voor een goed reisadvies is het noodzakelijk alle vragen zo volledig mogelijk in te vullen.
Dit ingevulde formulier kunt u samen met uw vaccinatieboekje inleveren bij de assistente.
Naam: ……………………………………
Voorletters:………………………
Geboortedatum: ……-……-……
Geboorteland/opgegroeid in:………………………
Adres:…………………………………….
Postcode:………………………..
Woonplaats:…………………………
Telefoonnummer:………………………
Mobiel telefoonnummer: …………..........
Huisarts:……………………….........
Beroep:…………………………………...
Vertrekdatum reis: ……-……-……
Verblijfsduur:…………………………
m/v
Reisgegevens (Indien mogelijk graag een kopie van uw reisschema toevoegen)
Land van bestemming:
Gebied/plaats:
Aantal dagen:
1....................................................................
.......................................................................... ………………………
2....................................................................
.......................................................................... ………………………
Vlucht:
□ rechtstreeks
□ tussenlanding in: ……………………………………..
Reden reis:
□ vakantie
□ bezoek familie/kennissen
□ werk/stage
□ migratie
Accommodatie:
□ hotel/appartement
□ camping
□ familie/kennissen
□ lokale bevolking
Activiteiten:
□ verblijf op hoogte
(>2500m)
□ omgang dieren
□ medisch handelen
□ anders: ……………
Naar welke (verre) bestemming bent u van plan in de toekomst te gaan? ………………………………………………………..
Wat voor type (vakantie) reiziger bent u in het algemeen?
□ Rustige vakantieganger: U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van
het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en maakt bijv. een wandeling naar de lokale markt?
□ Sportieve vakantieganger: U houdt ervan om activiteiten te ondernemen. U huurt een auto of scooter om de omgeving te leren
kennen. U gaat mee op excursie, wandeltocht of safari en u vindt het leuk om bijv. te gaan snorkelen of de lokale kapper te bezoeken.
□ Avontuurlijke vakantieganger: U houdt van actie en avontuur. Bij water denkt u aan raften in de rivier of diepzee duiken. Bij een
berg denkt u aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om een tatoeage of piercing te laten zetten en staat open voor
een vakantieliefde.
.
Bent u eerder gevaccineerd?
□ Nee □ Ja □ Weet niet
Vaccinaties:………………………………….
………………………………………………..
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een
vaccinatie en/of malariatablet?
□ Nee □ Ja
Vaccin + datum:…………………………….
Bent u ooit flauwgevallen? (tijdens of na een
□ Nee □ Ja
………………………………………………..
□ Nee □ Ja
□ Kippeneiwit □ Antibiotica □ Aluminium
□Medicijnen:…………… □ Anders:…………..
injectie of bloedafname)
Bent u ergens allergisch voor?
z.o.z.
Bent u onder behandeling of controle van
een arts?
□ Nee □ Ja
Reden:……………………………………….......
Specialist:………………………………….........
Heeft u één, of meer, van de volgende
ziektes (gehad)?
□ Nee □ Ja
□ suikerziekte □ psoriasis □ epilepsie
□ nierziekte □ leverziekte □ maag-darmziekte
□ hart- of vaatziekte □ kanker □ psychische
problemen □ stollingsstoornis □ HIV/Aids
□ longaandoening □ anders:…………………
Is uw milt weggehaald of werkt uw milt
minder goed?
□ Nee □ Ja
Heeft u een aandoening, of gebruikt u
medicijnen, waardoor u verminderde
afweer tegen infecties heeft?
□ Nee □ Ja
……………………………………………….......
……………………………………………….......
Heeft u ooit geelzucht (hepatitis A of B)
gehad?
□ Nee □ Ja
□ A □ B □ antistoffentest tegen Hepatitis A
of B gehad, uitslag:……………………………
Gebruikt u medicijnen en/of
anticonceptiepil? (denk ook aan zelf gekochte
□ Nee □ Ja
Welke:……………………………………………
……………………………………………….......
middelen)
……………………………………………………
Bent u ooit bestraald of heeft u
chemokuren gehad?
□ Nee □ Ja
Reden:…………………………………………...
Wanneer afgerond?......................................
Bent u ooit geopereerd?
□ Nee □ Ja
Reden:………………………………………......
……………………………………………………
Heeft u een vaatprothese (stent) of
pacemaker?
□ Nee □ Ja
…………………………………………………....
Bent u zwanger?
□ Nee □ Ja □ Weet niet
Duur:…………………………………………......
Bent u van plan dit op korte termijn te
worden?
□ Nee □ Ja
Geeft u borstvoeding?
□ Nee □ Ja
Bent u in militaire dienst geweest?
□ Nee □ Ja
Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad
op reis?
□ Nee □ Ja
Zijn er nog andere zaken die u wilt
bespreken?
□ Nee □ Ja
Vergoedt uw polis het reizigersconsult?
□ Nee □ Ja
Jaar:………………………………………….......
Zo ja, welke: ……………………………………
……………………………………………………
Zo ja, welke: …………………………………….
……………………………………………………
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum: ……-……-……
Handtekening:
Intake-formulier reizigersadvies
Voor een goed reisadvies is het noodzakelijk alle vragen zo volledig mogelijk in te vullen.
Dit ingevulde formulier kunt u samen met uw vaccinatieboekje inleveren bij de assistente.
z.o.z.