Aanvraag- en toestemmingsformulier voor een reisadvies
advertisement
Aanvraag- en toestemmingsformulier voor een reisadvies Geachte heer/mevrouw, Om u een goed en verantwoord reisadvies te geven, verzoeken wij u dit formulier in te vullen en te ondertekenen. De kosten voor het reisadvies bedragen € 27,25 per persoon. Wij verzoeken u dit bedrag bij voorkeur per pin te betalen. Het reisadvies omvat: het uitzoeken, voorbereiden en uitschrijven van eventuele recepten en een consult bij de assistente. Het consult bestaat uit het geven van algemene informatie, het toedienen van injectie(s) en het uitreiken van folder materiaal. Voor een eventuele vervolginjectie rekenen wij € 13,65 per persoon. De vaccinaties of malariatabletten haalt u bij de apotheek waar u deze ook afrekent. Persoonsgegevens Achternaam Meisjesnaam Voorletters Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Geboorteland Telefoon privé Telefoon werk (evt. mobiel nummer) M/V Reisgegevens Vertrekdatum Verblijfsduur Bestemming (met plaatsnaam indien verblijf op 1 plaats of kopie reisroute indien rondreis) Bestemming 2 (indien van toepassing) Tussenstop (indien van toepassing) Reden van de reis : vakantie / zakelijk / bezoek familie of kennissen / stage / vestiging / werk als… Verblijfsomstandigheden : hotel / appartement / familie of kennissen / lokale bevolking / tent / schip Soort reis : groepsreis / individueel Gaat u verder nog bijzondere activiteiten ondernemen? Zo ja, welke? Vaccinatie gegevens Heeft u (als kind) het rijksvaccinatieprogramma gevolgd ? Heeft u, na uw kindertijd, nog vaccinaties gekregen ? Zo ja, welke vaccinaties en wanneer ? Ben u in militaire dienst geweest ? Zo ja, wanneer ? Heeft u ooit problemen gehad tijdens of na een vaccinatie ? Zo ja, van welke vaccinatie en wat waren de klachten ? Bent u wel eens flauw gevallen tijdens of na een injectie ? Heeft u een (geel) vaccinatieboekje ? Zo ja, s.v.p. meenemen. Heeft u ooit malariatabletten gebruikt? Zo ja, welke? Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten? Zo ja, wat waren de bijwerkingen en van welke tabletten? Medische gegevens Bent u onder controle van een arts ? Zo ja, bij welke arts ? Bent u onder behandeling geweest voor : Depressie of psychische problemen ? Diabetes mellitus (suikerziekte) ? Epilepsie (vallende ziekte) ? Hartziekten ? Hepatitis A (geelzucht) ? Hiv / AIDS ? Longziekten ? Maag – darmklachten of – operaties ? Nierziekten ? Psoriasis ? Stollingsstoornissen ? Is uw milt verwijderd ? Lijdt u aan een andere, hierboven niet genoemde, ernstige ziekte ? Heeft u chemokuren gehad of bent u bestraald ? Heeft u vaat- of gewrichtsprothesen ? Gebruikt u medicijnen ? Zo ja, welke ? Gebruikt u de anticonceptie pil ? Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens ? Geeft u borstvoeding ? Bent u allergisch voor kippe-eiwit ? Bent u allergisch voor anti-biotica of andere medicatie ? Bent u allergisch voor andere stoffen ? Zo ja, waarvoor ? Denkt u erover om een piercing / tatoeage te laten plaatsen op uw reisbestemming ? Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de kosten die hieraan verbonden zijn. Datum : Handtekening : NB: Het formulier kan als bijlage naar ons e-mail adres gestuurd worden : [email protected]
