Antwoorden op onderstaande vragen zijn belangrijk bij het

advertisement
Antwoorden op onderstaande vragen zijn belangrijk bij het vaststellen of, en zo ja welke, medicijnen en/of vaccinaties voor u
benodigd zijn.
Persoonlijke gegevens
Naam
Voorletters
m/v
Geboortedatum
Geboorteland __________________________
Telefoon privé
Telefoon werk__________________________
BSN
Nummer Legitimatie ID/Paspoort/Rijbewijs__________________________
Faculteit ___________________________________________________
Reisgegevens
Bestemmingsland(en)________________________________________
Vertrekdatum
Verblijfsduur_________________________________________
Gezondheidsgegevens
Bent u onder behandeling of onder controle van een arts?
� nee � ja
Zo ja bij wie?___________________________________________________
Gebruikt u medicijnen?
� nee � ja
Bent u allergisch?
� nee � ja
Bent u allergisch voor kippeneieren?
� nee � ja
Bent u allergisch voor medicijnen (antibiotica)
� nee � ja
Bent u ooit geopereerd?
� nee � ja
Is uw milt weggehaald of werkt u milt minder goed?
� nee � ja
Hebt u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft?
� nee � ja
Hebt u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?
� nee � ja
Lijdt u aan suikerziekte/psoriasis/epilepsie/een nierziekte/een leverziekte?
� nee � ja
Hebt u een maag- of darmaandoening?
� nee � ja
Hebt u een vaatprothese of een pacemaker?
� nee � ja
Hebt u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners?
� nee � ja
Hebt u een depressieve stoornis of andere psychische problemen, of deze in het verleden gehad?
� nee � ja
Hebt u ooit geelzucht gehad?
� nee � ja
Zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B (dmv bloedonderzoek) bepaald?
� nee � ja
Hebt u ooit veel last gehad van inentingen en/of malariatabletten?
� nee � ja
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname?
� nee � ja
Voor vrouwen:
Gebruikt u de (anticonceptie)pil?
Bent u in verwachting?
Bent u van plan dit op korte termijn te worden?
Geeft u borstvoeding?
� nee � ja
� nee � ja
� nee � ja
� nee � ja
Datum
Ik heb voldoende informatie ontvangen betreffende reizen en
gezondheid en ga akkoord met het gegeven advies
Handtekening
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Create flashcards