Antwoorden op onderstaande vragen zijn belangrijk bij het
advertisement
Antwoorden op onderstaande vragen zijn belangrijk bij het vaststellen of, en zo ja welke, medicijnen en/of vaccinaties voor u benodigd zijn. Persoonlijke gegevens Naam Voorletters m/v Geboortedatum Geboorteland __________________________ Telefoon privé Telefoon werk__________________________ BSN Nummer Legitimatie ID/Paspoort/Rijbewijs__________________________ Faculteit ___________________________________________________ Reisgegevens Bestemmingsland(en)________________________________________ Vertrekdatum Verblijfsduur_________________________________________ Gezondheidsgegevens Bent u onder behandeling of onder controle van een arts? � nee � ja Zo ja bij wie?___________________________________________________ Gebruikt u medicijnen? � nee � ja Bent u allergisch? � nee � ja Bent u allergisch voor kippeneieren? � nee � ja Bent u allergisch voor medicijnen (antibiotica) � nee � ja Bent u ooit geopereerd? � nee � ja Is uw milt weggehaald of werkt u milt minder goed? � nee � ja Hebt u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft? � nee � ja Hebt u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald? � nee � ja Lijdt u aan suikerziekte/psoriasis/epilepsie/een nierziekte/een leverziekte? � nee � ja Hebt u een maag- of darmaandoening? � nee � ja Hebt u een vaatprothese of een pacemaker? � nee � ja Hebt u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners? � nee � ja Hebt u een depressieve stoornis of andere psychische problemen, of deze in het verleden gehad? � nee � ja Hebt u ooit geelzucht gehad? � nee � ja Zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B (dmv bloedonderzoek) bepaald? � nee � ja Hebt u ooit veel last gehad van inentingen en/of malariatabletten? � nee � ja Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname? � nee � ja Voor vrouwen: Gebruikt u de (anticonceptie)pil? Bent u in verwachting? Bent u van plan dit op korte termijn te worden? Geeft u borstvoeding? � nee � ja � nee � ja � nee � ja � nee � ja Datum Ik heb voldoende informatie ontvangen betreffende reizen en gezondheid en ga akkoord met het gegeven advies Handtekening
