Anamnese formulier orthodontie

Anamnese formulier orthodontie
Naam:
Ja
1. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Zo ja, waarvoor?___________________________________
2. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt of heeft u
Op dit moment een (besmettelijke) ziekte?
Zo ja, welke ziekte?_________________________________
3. Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor?____________________________________
4. Heeft u ooit een orthodontistische behandeling gehad?
5. Heeft u een hartklepgebrek, een kunsthartklep en/of heup
Of een donororgaan?
6. Heeft u last van een hartruis en moet u dan voor de behandeling
Antibiotica innemen?
7. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
8. Heeft u last van uw amandelen? Bent u hiervoor al naar een
Kno arts geweest?
9. Heeft u problemen met ademen door de neus?
10. Bent u ooit gevallen of heeft u een klap tegen de tanden gekregen?
Zo ja, wanneer is dit gebeurd en heeft u daar nog last van?_______
11. Bent u volledig afbehandeld bij de tandarts?
(m.u.v. de half jaarlijkse controles)
12. Heeft u enige problemen, gevoeligheid of een raar gevoel bij het open
En dichtdoen van de kaak?
13. Heeft u enige gewoontes, zoals nagelbijten, duimzuigen, lipbijten?
Zo ja, welke?_____________________________________________
14. Wat is uw grootste reden voor een orthodontistische behandeling?
________________________________________________________
________________________________________________________
15. Gebruikt u momenteel medicijnen?
Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt:
_______________________________________________________
Handtekening: _____________________________________________
nee