Intake-reizigersadviesformulier - Van Mierlo

Blad 1 van 2
Intake-reizigersadviesformulier
Huisartsenpraktijk H.F.C.M. van Mierlo
Rembrandt van Rijnsingel 37c, 2371 RB Roelofarendsveen, tel. 071 3314044
N.B.: Wij zijn een door de inspectie erkend Gele Koorts vaccinatie bureau
Geslacht: M/V
Naam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geboorteland/land waarin opgegroeid:
Straat:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer privé
Telefoonnummer werk:
Naam van uw huisarts:
:
Eerdere vaccinaties voor reizen of beroep ja/nee
Zo ja welke:
Wanneer:
Reisbestemming:
Eventuele 2de reisbestemming
Vertrekdatum:
Vertrekdatum:
Tussenstops:
Reisroute (in volgorde, aantal dagen van verblijf per gebied apart vermelden):
Verblijfsduur:
Wie zijn uw reisgenoten? Partner/kinderen/vrienden/ouders/…………..
Reden van de reis: vakantie/zakelijk/bezoek familie of kennissen/migratie/stage/werk als ….
Verblijfsomstandigheden: hotel/appartement/familie of kennissen/andere locatie
bevolking/camping/schip/overig:
Om de kwaliteit van dit reisadvies te vergroten brengen wij de apotheek op de hoogte van uw reis. Indien
u hiertegen bezwaar heeft, wilt u dit dan hieronder aangeven?
O
Ik heb bezwaar tegen het doorgeven van mijn reisgegevens naar de apotheek.
Heeft u een geel vaccinatieboekje? (Internationaal bewijs van inenting).
O
Ja, ik heb een geel vaccinatieboekje.
Het is belangrijk dat u dit document bijvoegt als u dit intake-reizigersadviesformulier bij de assistente
inlevert. Dit is een extra controle op de vaccinaties die u al heeft gekregen, tevens worden nieuw gegeven
vaccins daarin bijschreven.
Wij kunnen een Europees Medisch Paspoort voor u opstellen. (Hier zijn extra kosten aan verbonden).
O
Ik ontvang graag een ingevuld Europees Medisch Paspoort
U ontvangt van de huisartsenpraktijk een rekening voor het advies, het recept, het vaccineren en het
vaccinatieboekje. (€ 57,99 totaal)
Van de apotheek ontvangt u een aparte rekening voor de vaccins.
De meeste zorgverzekeraars vergoeden (een deel) van de kosten.
Blad 2 van 2
Wilt u de juiste antwoorden omcirkelen?
Bent u onder behandeling of onder controle van een arts
Opmerking
Ja Nee Naam:
Verwijzing/overleg:
Gebruikt u medicijnen
Ja Nee Welke:
Gebruikt u de anticonceptiepil
Ja Nee
Heeft u een kinderwens (ook in te vullen door mannen)
Ja Nee
Bent u zwanger
Ja Nee Zwangerschapsduur:
Bent u van plan dit op korte termijn te worden
Ja Nee
Geeft u borstvoeding
Ja Nee
Bent u ergens allergisch voor
Ja Nee Waarvoor:
Bent u allergisch voor kippeneieren
Ja Nee
Bent u allergisch voor medicijnen
Ja Nee Welke:
Bent u ooit geopereerd
Ja Nee Waarvoor:
Is uw milt weggehaald of werkt uw milt minder goed
Ja Nee
Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen
Ja Nee Welke aandoening:
infecties heeft
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald
Ja Nee Wanneer:
Lijdt u aan suikerziekte/psoriasis/epilepsie/een nierziekte/een
Ja Nee Welke ziekte:
leverziekte
Heeft u een maag- of darmaandoening
Ja Nee Welke aandoening:
Heeft u een vaatprothese of pacemaker
Ja Nee Welke:
Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners
Ja Nee Welke:
Heeft u in het verleden een depressieve stoornis of
Ja Nee Welke:
Psychische problemen gehad
Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen
Ja Nee Anamnese A/B
Hepatitis A en/of B bepaald
Antistoffen:HAV/HBV
Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/of van
Ja Nee Vaccin:
Malariatabletten
Malariaprofylaxe:
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname
Ja Nee
Bent u ooit in militaire dienst geweest
Ja Nee Jaar:
Bent u van plan om vaker een verre reis te gaan maken
Ja Nee
1
Datum:
Handtekening:
Opgesteld door: huisartsenpraktijk H.F.C.M. van Mierlo
Geldig vanaf: 17 november 2006
Datum laatste wijziging: januari 2016