Huisartspraktijk van Russen Groen en Roebroeck Lelienlaan 2 4382
advertisement
Huisartspraktijk van Russen Groen en Roebroeck Lelienlaan 2 4382 PC Vlissingen Tel 0118-412225 Fax 08-42226273 Formulier reizigersadvisering Vul zoveel mogelijk alle gegevens in. Wat u niet weet of niet begrijpt laat u open en bespreekt u later met de arts of assistente. Persoonsgegevens: Naam: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Voorletters: Man Vrouw Mobiel: Geboorteland: Reisgegevens: Vertrekdatum: Datum Bestemming 1: Regio: Duur verblijf: Route/tussenstops/overige landen: Reden reis: Vakantie Ja Zakelijk Ja Werk Ja Bestemming 2: Regio: Duur verblijf: Nee Nee Nee Groepsreis Verblijfsomstandigheden: Primitief Luxe Overig Individueel Vaccinatiegegevens: Bent u eerder gevaccineerd? Ja Naam vaccinatie Nee Datum vaccinatie Ja Ja Nee Nee 1 2 3 4 5 Problemen na vaccinatie? Heeft u een vaccinatieboekje Ja Ja Ja Nee Nee Nee Malariatabletten: Heeft u ooit malaria tabletten gebruikt? Welke? Bijwerkingen gehad? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Ja Nee Medische gegevens: Lijdt u aan een ernstige ziekte? Zo ja, welke? Bent u onder controle van een arts? Zo ja, waarvoor? Bent u bekend met of behandeld voor: Depressie of psychische problemen? Suikerziekte (diabetes mellitus)? Epilepsie? Hartziekten? Hepatitis (geelzucht)? HIV/Aids? Longziekten? Maag/darmklachten of –operaties? Nierziekten? Psoriasis? Stollingstoornissen? Is uw milt verwijderd? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Zo ja, welke: 1 2 3 4 5 Gebruikt u de pil? Bent u zwanger? Bent u van plan zwanger te worden? Geeft u borstvoeding? Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Zo ja, waarvoor? Bent u allergisch voor andere stoffen? Zo ja, welke? Naar waarheid ingevuld. Plaats: Datum:
