Intake formulier downloaden

Intakeformulier 1 van 2
Het is belangrijk dat u het intakeformulier volledig invult.
Persoonsgegevens:
Voorletters:
Achternaam:
Meisjesnaam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
Mobiele telefoon:
BSN
Emailadres:
Beroep:
Huisarts:
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
………………………………………………………..........
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Als u een rondreis gaat maken, is het belangrijk dat u aangeeft hoeveel dagen en nachten u
op een locatie zal zijn, en dat u de exacte locatie invult. Deze informatie hebben wij nodig
i.v.m. malariamedicatie.
Reisgegevens:
Vertrekdatum:
Bestemming 1:
Tussenstop 1:
Bestemming 2:
Tussenstop 2:
…………………………..
…………………………..
………………………….
…………………………..
…………………………...
Verblijfsduur: ………………..
Verblijfsduur: ………………..
Verblijfsduur: ………………...
Verblijfsduur: ………………...
Reden van de reis: zakelijk/vakantie/bezoek familie-kennissen/stage/ werk als…………….
Verblijfsomstandigheden: hotel/appartement/familie-kennissen/ lokale bevolking/tent/schip
Soort reis: groepsreis/individueel
Vaccinatiegegevens:
Bent u eerder gevaccineerd (voor de tropen):
ja/nee
Zo ja, welke vaccinaties en wanneer:
…………………………………………..
Hebt u problemen gehad na vaccinaties:
ja/nee
Zo ja, welke
…………………………………………..
Bent u wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie? ja/nee
Hebt u een geel vaccinatieboekje
Zo ja, wilt u dit boekje a.u.b. meenemen?
ja/nee
Heeft u eerder malariatabletten gehad?
ja/nee
1
Zo ja, welke?
Heeft u last gehad van malariatabletten?
Heeft u als kind alle kindervaccinaties gehad?
Heeft u mazelen doorgemaakt?
Heeft u een BMR vaccinatie gehad?
Bent u in militaire dienst geweest?
Medische gegevens:
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een arts?
Zo ja, bij wie?
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?
……………………………………………
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee (BMR=BofMazelenRodehond)
ja/nee
…………..………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………...
Bent u onder behandeling (geweest) voor:
Depressie of psychische problemen?
ja/nee
Suikerziekte (diabetes mellitus)
ja/nee
Vallende ziekte (epilepsie)
ja/nee
Hart- en vaatziekten
ja/nee
Geelzucht (hepatitis)
ja/nee
HIV/AIDS
ja/nee
Longziekten
ja/nee
Maag/darmklachten of –operaties
ja/nee
Nierziekten
ja/nee
Psoriasis
ja/nee
Stollingsstoornissen
ja/nee
Polyneuropathie
ja/nee
Is uw milt verwijderd?
ja/nee
Heeft u chemokuren of bent u bestraald?
ja/nee
Gebruikt u de pil?
ja/nee
Bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens?
ja/nee
Geeft u borstvoeding?
ja/nee
Bent u allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen?
ja/nee
Bent u allergisch voor andere stoffen?
ja/nee
Zo ja, waarvoor?
…….…………………………………….
Met het ondertekenen van dit formulier geef ik toestemming voor inzage in mijn medisch
dossier. De formulieren heb ik gelezen en naar waarheid ingevuld.
Datum:………………………….
Handtekening:…………………..
2