Geachte mevrouw, meneer,

Geachte mevrouw, meneer,
U heeft ons om een reizigersadvies gevraagd i.v.m. een reis naar het buitenland. Dit advies
willen wij u graag geven. Voordat u het intakeformulier invult, willen wij u graag iets meer
over onze manier van reizigersadvisering vertellen.
Onze deskundigheid
Wij hebben een cursus gevolgd voor reizigersadvisering. Verder zijn we als praktijk lid van
LCR (landelijk coördinatiecentrum reizigersadvisering, www.lcr.nl). Zij voorzien ons van de
meest recente veranderingen/informatie op het gebied van reizigersadvisering.
De gang van zaken
Aan de hand van het door u ingevulde intakeformulier maken wij een reizigersadvies. We
hebben daar enkele werkdagen tot één week voor nodig. Als het advies klaar is, nemen wij
contact met u op en spreken het advies door. Als er vaccinaties en/of malariatabletten nodig
zijn, dan zorgen wij ervoor dat er een recept naar de apotheek gaat. U kunt twee werkdagen
later uw vaccins/tabletten ophalen (de kosten van de vaccins en de tabletten moet u in de
apotheek betalen). Bovendien maken we een afspraak voor het toedienen van de vaccins.
Zes weken tussen invullen van het formulier en het begin van uw reis
Zoals u in het voorgaande stukje gelezen hebt, is er één werkweek nodig voor het maken van
het advies en het ophalen van de medicijnen bij de apotheek. Bovendien moet u uiterlijk 2
weken voordat de reis begint, gevaccineerd zijn. Pas dan biedt de vaccinatie voldoende
bescherming. Voor sommige malariamedicijnen geldt dat u drie weken voor aankomst in het
malariagebied al met de medicijnen moet starten. Als u alles bij elkaar optelt, ziet u dat de
minimaal benodigde tijd vier weken is. Soms vraagt een gedegen advies meer tijd, vandaar
dat we veiligheidshalve zes weken aanhouden.
Wat zijn de kosten?
Reizigersadvisering valt buiten de normale huisartsenzorg. Voor het maken van een
reizigersadvies, en het toedienen van vaccinaties brengen wij € 56.56 in rekening. De meeste
zorgverzekeraars vergoeden (een deel van) de kosten, als u aanvullend verzekerd bent. U
krijgt van ons een rekening die u evt. kunt declareren bij uw zorgverzekeraar. U kunt in uw
polisvoorwaarden nakijken of dit ook voor u van toepassing is. Ook als ons advies inhoudt dat
u geen vaccinatie en/of medicatie nodig hebt voor uw reis, zijn daar kosten aan verbonden.
Wij hebben immers wel tijd nodig om tot een advies te komen.
Als de hele procedure afgerond is, kunt u zo goed mogelijk beschermd en geïnformeerd aan
uw reis beginnen!
Met vriendelijke groet,
Namens de huisartsen van De Amstel,
Mw. M.P. Kruse, huisarts
Elvrira Heij, Alie Pepping en Jenneke van Eijk, praktijkassistenten
1
Intakeformulier 1 van 2
Het is belangrijk dat u het intakeformulier volledig invult.
Persoonsgegevens:
Voorletters:
Achternaam:
Meisjesnaam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
Mobiele telefoon:
Emailadres:
Beroep:
Huisarts:
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
………………………………………………………..........
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Als u een rondreis gaat maken, is het belangrijk dat u aangeeft hoeveel dagen en nachten u
op een locatie zal zijn, en dat u de exacte locatie invult. Deze informatie hebben wij nodig
i.v.m. malariamedicatie.
Reisgegevens:
Vertrekdatum:
Bestemming 1:
Tussenstop 1:
Bestemming 2:
Tussenstop 2:
…………………………..
…………………………..
………………………….
…………………………..
…………………………...
Verblijfsduur: ………………..
Verblijfsduur: ………………..
Verblijfsduur: ………………...
Verblijfsduur: ………………...
Reden van de reis: zakelijk/vakantie/bezoek familie-kennissen/stage/ werk als…………….
Verblijfsomstandigheden: hotel/appartement/familie-kennissen/ lokale bevolking/tent/schip
Soort reis: groepsreis/individueel
2
Intakeformulier 2 van 2
Vaccinatiegegevens:
Bent u eerder gevaccineerd (voor de tropen):
ja/nee
Zo ja, welke vaccinaties en wanneer:
…………………………………………..
Hebt u problemen gehad na vaccinaties:
ja/nee
Zo ja, welke
…………………………………………..
Bent u wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie? ja/nee
Hebt u een geel vaccinatieboekje
Zo ja, wilt u dit boekje a.u.b. meenemen?
ja/nee
Heeft u eerder malariatabletten gehad?
Zo ja, welke?
Heeft u last gehad van malariatabletten?
ja/nee
……………………………………………
ja/nee
Heeft u als kind alle kindervaccinaties gehad?
Heeft u mazelen doorgemaakt?
Heeft u een BMR vaccinatie gehad?
Bent u in militaire dienst geweest?
ja/nee
ja/nee
ja/nee (BMR=BofMazelenRodehond)
ja/nee
Medische gegevens:
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een arts?
Zo ja, bij wie?
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?
…………..………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………...
Bent u onder behandeling (geweest) voor:
Depressie of psychische problemen?
ja/nee
Suikerziekte (diabetes mellitus)
ja/nee
Vallende ziekte (epilepsie)
ja/nee
Hart- en vaatziekten
ja/nee
Geelzucht (hepatitis)
ja/nee
HIV/AIDS
ja/nee
Longziekten
ja/nee
Maag/darmklachten of –operaties
ja/nee
Nierziekten
ja/nee
Psoriasis
ja/nee
Stollingsstoornissen
ja/nee
Polyneuropathie
ja/nee
Is uw milt verwijderd?
ja/nee
Heeft u chemokuren of bent u bestraald?
ja/nee
Gebruikt u de pil?
ja/nee
Bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens?
ja/nee
Geeft u borstvoeding?
ja/nee
Bent u allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen?
ja/nee
Bent u allergisch voor andere stoffen?
ja/nee
Zo ja, waarvoor?
…….…………………………………….
3
Formulieren gelezen en naar waarheid ingevuld:
Datum:………………………….
Handtekening:…………………..
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
In te vullen door medewerker van huisartsen praktijk de Amstel
Advies gemaakt door;……………………………………
Goedgekeurd door Dr.M.P. Kruse:………………………
Doorgebeld aan cliënt op;………………………………..
Vaccinatie data, vaccinatie plaats, type vaccin…….…….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Informatie verstrekt op:…………………………………..
Nota: ……………………………………………………..
4