Reisanamneseformulier - Huisartsenpraktijk Buchten

advertisement
Reisanamneseformulier
 Dhr.
 Mevr.
Naam en Voorletters: ……………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………...
Straat en huisnummer: …………………………………………………………………………………………...
Woonplaats: ……………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………………
Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………………………..
Geboorteland: ……………………………………………………………………………………………………..
Datum van immigratie (indien niet geboren in Nederland) …………………………………………………...
Reden van de reis:
 Vakantie
 Vestiging
 Familie- / Vriendenbezoek
 Werk: …………………………  Stage: ………………...........  Anders: ……………………………….
Accommodatie:
 Hotel / Pension
 Guesthouse / Lodge / Hut
 Bij locale bevolking
 Appartement
 Camping / Tent
 Cruiseschip
 Bij familie / vrienden
 Anders: ……………………………………………………………………
Risicovolle activiteiten tijdens de reis:
 Verblijf > 2500 m hoogte
 Omgang met dieren
 (Water)sport
 Seks, tatoeage of piercing
 Medische handelingen
 Anders: ………………………………
Reisgezelschap:
 Partner/Gezin/Vrienden/Familie Groep
 Geen
 Anders: …………………………………………………………………………………………………………..
Bestemming:
Land
1.
2.
3.
4.
5.
Plaatsnaam
Reisdata
Van
Van
Van
Van
Van
Aantal
dagen
t/m
t/m
t/m
t/m
t/m
Medische gegevens:
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
Ja / Nee
Indien ja:
Naam behandelend specialist: …………………………………………………………………………………..
Reden onder behandeling: ……………………………………………………………………………………….
Is deze arts op de hoogte van uw reis? ....................................................................................................
Lijdt u aan een chronische ziekte?
Ja / Nee
Indien ja:
Welke chronische ziekte?
 Niet-insuline afhankelijke suikerziekte
 Insuline-afhankelijke suikerziekte
 Epilepsie
 Psoriasis
 Nierziekte
 Maagdarmziekte
 HIV / AIDS
 Stollingsstoornis
 Kanker, zo ja welke vorm ……………………………………………………………………………………...
 Hart- of Vaatziekte, zo ja welke:……………………………………………………………………………….
 Anders: …………………………………………………………………………………………………………..
Gebruikt u medicatie?
Indien ja:
Welke medicatie?
Naam medicijn
(s.v.p. ook dosis
in mg / ml / ug
e.d. vermelden)
Ja / Nee
Gebruik
(hoe vaak
innemen?)
Reden van
gebruik
Voorgeschreven
door
Gebruiken tot
wanneer
(chronisch?)
Heeft u nog of in het verleden een depressieve stoornis of ander psychisch probleem
gehad?
Ja / Nee
Indien ja:
Wanneer?.................................................................................................................................................
Welk probleem / stoornis?
 Depressie
 Angststoornis
 Psychose
 Verslaving
 Anders: …………………………………………………………………….
Bent u ergens allergisch voor?
Ja / Nee
Indien ja:
Waarvoor?
 Kippeneieren / Kippenei-eiwit
 Bijen- of Wespengif
 Medicijnen:……………………………………………………………………………………………………….
 Anders: …………………………………………………………………………………………………………..
Welke reactie krijgt u hiervan?...................................................................................................................
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
Ja / Nee
Indien ja:
Wat is de reden hiervan?...........................................................................................................................
Heeft u een pacemaker of vaatprothese?
Ja / Nee
Indien ja:
Welke?
Pacemaker
 Kunsthartklep
 Stent
 Anders: …………………………………………………………………………………………………………..
Bent u ooit geopereerd?
Ja / Nee
Indien ja:
Wanneer? ………………………………………………………………………………………………………….
Aard van de operatie? ……………………………………………………………………………………………
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur of heeft u ooit een van beide ondergaan? Ja / Nee
Indien ja:
Wanneer? ………………………………………………………………………………………………………….
Reden?……………………………………………………………………………………………………………...
Bent u zwanger of bent u van plan dat binnenkort te worden?
Ja / Nee
Indien u zwanger bent:
Aantal weken? …………………………………………………………………………………………………….
Geeft u borstvoeding?
Ja / Nee
Heeft u geelzicht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? Ja / Nee
Indien er wel antistoffen bepaald zijn:
Wanneer en waartegen? ………………………………………………………………………………………..
Bent u ooit gevaccineerd?
Ja / Nee
Indien ja:
Wanneer?
 Als kind (rijksvaccinatieprogramma)
 In militaire dienst
 I.v.m. een reis
 Anders: …………………………………………………………………………………………………………..
Welke vaccinaties heeft u al gehad?
Datum 1e vaccinatie
Naam Vaccinatie
Indien
herhaalvaccinaties:
Op welke data werden
deze gevaccineerd?
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of
malariatabletten?
Ja / Nee
Indien ja:
Bij welke vaccins of malariatabletten? ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Welke bijwerking?
 Flauwvallen
 Koorts
 Huiduitslag
 Anders: …………………………………………………………………………………………………………..
Draagt u contactlenzen ?
Indien ja:
Welke?
 Harde contactlenzen
Ja / Nee
 Zachte contactlenzen
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
Ja / Nee
Indien ja:
Welke problemen? ………………………………………………………………………………………………..
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
Ja / Nee
Indien ja:
Welke klachten? …………………………………………………………………………………………………..
Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben?
Ja / Nee
Indien ja:
Welke zaken? ……………………………………………………………………………………………………..
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum: …………………………………….
Handtekening:
Paraaf reisadviseur:
Download
Random flashcards
mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

hoofdstuk 2 cellen

5 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

engels hfst 1

25 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

cijfers

15 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

Create flashcards