Reisanamneseformulier - Huisartsenpraktijk Buchten
advertisement
Reisanamneseformulier Dhr. Mevr. Naam en Voorletters: …………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………... Straat en huisnummer: …………………………………………………………………………………………... Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………………… Nationaliteit: ……………………………………………………………………………………………………….. Geboorteland: …………………………………………………………………………………………………….. Datum van immigratie (indien niet geboren in Nederland) …………………………………………………... Reden van de reis: Vakantie Vestiging Familie- / Vriendenbezoek Werk: ………………………… Stage: ………………........... Anders: ………………………………. Accommodatie: Hotel / Pension Guesthouse / Lodge / Hut Bij locale bevolking Appartement Camping / Tent Cruiseschip Bij familie / vrienden Anders: …………………………………………………………………… Risicovolle activiteiten tijdens de reis: Verblijf > 2500 m hoogte Omgang met dieren (Water)sport Seks, tatoeage of piercing Medische handelingen Anders: ……………………………… Reisgezelschap: Partner/Gezin/Vrienden/Familie Groep Geen Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Bestemming: Land 1. 2. 3. 4. 5. Plaatsnaam Reisdata Van Van Van Van Van Aantal dagen t/m t/m t/m t/m t/m Medische gegevens: Bent u onder behandeling of controle van een arts? Ja / Nee Indien ja: Naam behandelend specialist: ………………………………………………………………………………….. Reden onder behandeling: ………………………………………………………………………………………. Is deze arts op de hoogte van uw reis? .................................................................................................... Lijdt u aan een chronische ziekte? Ja / Nee Indien ja: Welke chronische ziekte? Niet-insuline afhankelijke suikerziekte Insuline-afhankelijke suikerziekte Epilepsie Psoriasis Nierziekte Maagdarmziekte HIV / AIDS Stollingsstoornis Kanker, zo ja welke vorm ……………………………………………………………………………………... Hart- of Vaatziekte, zo ja welke:………………………………………………………………………………. Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Gebruikt u medicatie? Indien ja: Welke medicatie? Naam medicijn (s.v.p. ook dosis in mg / ml / ug e.d. vermelden) Ja / Nee Gebruik (hoe vaak innemen?) Reden van gebruik Voorgeschreven door Gebruiken tot wanneer (chronisch?) Heeft u nog of in het verleden een depressieve stoornis of ander psychisch probleem gehad? Ja / Nee Indien ja: Wanneer?................................................................................................................................................. Welk probleem / stoornis? Depressie Angststoornis Psychose Verslaving Anders: ……………………………………………………………………. Bent u ergens allergisch voor? Ja / Nee Indien ja: Waarvoor? Kippeneieren / Kippenei-eiwit Bijen- of Wespengif Medicijnen:………………………………………………………………………………………………………. Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Welke reactie krijgt u hiervan?................................................................................................................... Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? Ja / Nee Indien ja: Wat is de reden hiervan?........................................................................................................................... Heeft u een pacemaker of vaatprothese? Ja / Nee Indien ja: Welke? Pacemaker Kunsthartklep Stent Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Bent u ooit geopereerd? Ja / Nee Indien ja: Wanneer? …………………………………………………………………………………………………………. Aard van de operatie? …………………………………………………………………………………………… Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur of heeft u ooit een van beide ondergaan? Ja / Nee Indien ja: Wanneer? …………………………………………………………………………………………………………. Reden?……………………………………………………………………………………………………………... Bent u zwanger of bent u van plan dat binnenkort te worden? Ja / Nee Indien u zwanger bent: Aantal weken? ……………………………………………………………………………………………………. Geeft u borstvoeding? Ja / Nee Heeft u geelzicht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? Ja / Nee Indien er wel antistoffen bepaald zijn: Wanneer en waartegen? ……………………………………………………………………………………….. Bent u ooit gevaccineerd? Ja / Nee Indien ja: Wanneer? Als kind (rijksvaccinatieprogramma) In militaire dienst I.v.m. een reis Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Welke vaccinaties heeft u al gehad? Datum 1e vaccinatie Naam Vaccinatie Indien herhaalvaccinaties: Op welke data werden deze gevaccineerd? Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? Ja / Nee Indien ja: Bij welke vaccins of malariatabletten? …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Welke bijwerking? Flauwvallen Koorts Huiduitslag Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Draagt u contactlenzen ? Indien ja: Welke? Harde contactlenzen Ja / Nee Zachte contactlenzen Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad? Ja / Nee Indien ja: Welke problemen? ……………………………………………………………………………………………….. Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? Ja / Nee Indien ja: Welke klachten? ………………………………………………………………………………………………….. Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben? Ja / Nee Indien ja: Welke zaken? …………………………………………………………………………………………………….. Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: ……………………………………. Handtekening: Paraaf reisadviseur:
