reizigersformulier 2016
advertisement
Intakeformulier ‘reizigersadvisering’ GOED OM TE WETEN: Veel zorgverzekeraars vergoeden reizigersadvisering en vaccinaties slechts onder bepaalde voorwaarden. Dit kan bijvoorbeeld zijn: – De zorgverzekeraar verzorgt zelf de advisering en vaccinaties. – Een praktijk moet 'LCR' geregistreerd zijn. Onze praktijk is niet 'LCR' geregistreerd. Informeer hier eerst naar bij uw zorgverzekeraar, voordat u dit formulier invult. Wilt u uw reizigersadvisering en vaccinaties via onze praktijk ontvangen, dan vragen wij u dit formulier in te vullen door het juiste antwoord te omcirkelen en waar nodig aan te vullen. Wilt u het formulier daarna inleveren bij de assistente. Iedere donderdag worden nieuwe aanvragen in behandeling genomen. Indien u advisering en/of vaccinaties nodig heeft, wordt het volgende in rekening gebracht: * Reizigersadvisering zonder vaccinatie : 10.00 Euro * Reizigersadvisering met vaccinatie : 25.00 Euro (dit is ongeacht het aantal vaccinaties) * Reizigersadvisering met vaccinatie voor een gezin: # 1 Persoon betaalt : 25.00 Euro # Overige gezinsleden : 20.00 Euro per persoon (ook hierbij is dit ongeacht het aantal vaccinaties) De kosten van medicijnen/vaccins worden door de apotheek apart in rekening gebracht. Persoonsgegevens Achternaam Voorletters M/V Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel E-mail adres Geboortedatum Land van herkomst Reden van de reis: Vakantie Familiebezoek Zakelijk Werk / stage als Verblijfsomstandigheden: Hotel / appartement Camping Andere lokale bevolking Familie / kennissen Schip Overige Reisgegevens Vertrekdatum Bestemming 1 Overige bestemmingen Verblijfsduur Vaccinatiegegevens Heeft u eerdere vaccinaties gehad voor reizen of beroep? Bent u eerder gevaccineerd voor DTP (difterie,tetanus,Poli)? Bent u eerder gevaccineerd voor Tyfus? Bent u eerder gevaccineerd voor Gele koorts? Bent u eerder gevaccineerd voor geelzucht (Hepatitis A)? Heeft u ooit last gehad van inentingen en/of malariatabletten? Zo ja, van welk vaccin / malariaprofylaxe? Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Zo ja, graag meenemen. Zo nee, wilt u een boekje bij ons aanschaffen (kosten €2,50 )? Medische gegevens ja ja ja ja ja ja nee nee nee nee nee nee ja nee wel / geen boekje Bent u onder behandeling of controle van een arts? ja nee Naam: Gebruikt u medicijnen? ja nee Welke: Gebruikt u de (anticonceptie-)pil? ja nee Bent u in verwachting? Bent u van plan dit op korte termijn te worden (binnen 4 maanden na uw reis)? ja nee ja nee Geeft u borstvoeding? ja nee Bent u ergens allergisch voor? ja nee Bent u allergisch voor kippeneiwit? ja nee Bent u allergisch voor medicijnen (anitbiotica)? ja nee Bent u ooit geopereerd? ja nee Is uw milt weggehaald of werkt uw milt minder goed? Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald? Lijdt u aan suikerziekte / psoriasis / epilepsie / een nierziekte /een leverziekte? ja nee ja nee Reden: Wanneer afgerond: ja nee Welke Heeft u een maag- of darmaandoening? ja nee Welke Heeft u een vaatprothese of pacemaker? Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners? Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of andere psychische problemen gehad? Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname? ja nee Welke: ja nee Welke: ja nee Welke: ja nee Bent u in militaire dienst geweest? Bent u in uw jeugdjaren gevaccineerd via het Rijksvaccinatie Programma? ja nee Ja nee Zwangerschapsduur: Waarvoor: Waaraan? Jaar: Naar waarheid ingevuld, bovendien ga ik akkoord met de eigen bijdrage. Datum: Handtekening: Handtekening cliënt bij weigeren / niet opvolgen advies:
