reizigersformulier 2016

advertisement
Intakeformulier ‘reizigersadvisering’
GOED OM TE WETEN:
Veel zorgverzekeraars vergoeden reizigersadvisering en vaccinaties slechts onder bepaalde
voorwaarden. Dit kan bijvoorbeeld zijn:
– De zorgverzekeraar verzorgt zelf de advisering en vaccinaties.
– Een praktijk moet 'LCR' geregistreerd zijn. Onze praktijk is niet 'LCR' geregistreerd.
Informeer hier eerst naar bij uw zorgverzekeraar, voordat u dit formulier invult.
Wilt u uw reizigersadvisering en vaccinaties via onze praktijk ontvangen, dan vragen wij u dit
formulier in te vullen door het juiste antwoord te omcirkelen en waar nodig aan te vullen. Wilt u het
formulier daarna inleveren bij de assistente. Iedere donderdag worden nieuwe aanvragen in
behandeling genomen.
Indien u advisering en/of vaccinaties nodig heeft, wordt het volgende in rekening gebracht:
* Reizigersadvisering zonder vaccinatie : 10.00 Euro
* Reizigersadvisering met vaccinatie : 25.00 Euro
(dit is ongeacht het aantal vaccinaties)
* Reizigersadvisering met vaccinatie voor een gezin:
# 1 Persoon betaalt
: 25.00 Euro
# Overige gezinsleden
: 20.00 Euro per persoon
(ook hierbij is dit ongeacht het aantal vaccinaties)
De kosten van medicijnen/vaccins worden door de apotheek apart in rekening gebracht.
Persoonsgegevens
Achternaam
Voorletters
M/V
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
E-mail adres
Geboortedatum
Land van herkomst
Reden van de reis:
Vakantie
Familiebezoek
Zakelijk
Werk / stage als
Verblijfsomstandigheden:
Hotel / appartement
Camping
Andere lokale bevolking
Familie / kennissen
Schip
Overige
Reisgegevens
Vertrekdatum
Bestemming 1
Overige bestemmingen
Verblijfsduur
Vaccinatiegegevens
Heeft u eerdere vaccinaties gehad voor reizen of beroep?
Bent u eerder gevaccineerd voor DTP (difterie,tetanus,Poli)?
Bent u eerder gevaccineerd voor Tyfus?
Bent u eerder gevaccineerd voor Gele koorts?
Bent u eerder gevaccineerd voor geelzucht (Hepatitis A)?
Heeft u ooit last gehad van inentingen en/of malariatabletten?
Zo ja, van welk vaccin / malariaprofylaxe?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Zo ja, graag meenemen.
Zo nee, wilt u een boekje bij ons aanschaffen (kosten €2,50 )?
Medische gegevens
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nee
nee
nee
nee
nee
nee
ja
nee
wel / geen boekje
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
ja
nee
Naam:
Gebruikt u medicijnen?
ja
nee
Welke:
Gebruikt u de (anticonceptie-)pil?
ja
nee
Bent u in verwachting?
Bent u van plan dit op korte termijn te worden (binnen
4 maanden na uw reis)?
ja
nee
ja
nee
Geeft u borstvoeding?
ja
nee
Bent u ergens allergisch voor?
ja
nee
Bent u allergisch voor kippeneiwit?
ja
nee
Bent u allergisch voor medicijnen (anitbiotica)?
ja
nee
Bent u ooit geopereerd?
ja
nee
Is uw milt weggehaald of werkt uw milt minder goed?
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u
ooit bestraald?
Lijdt u aan suikerziekte / psoriasis / epilepsie / een
nierziekte /een leverziekte?
ja
nee
ja
nee
Reden:
Wanneer afgerond:
ja
nee
Welke
Heeft u een maag- of darmaandoening?
ja
nee
Welke
Heeft u een vaatprothese of pacemaker?
Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u
bloedverdunners?
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis
of andere psychische problemen gehad?
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of
bloedafname?
ja
nee
Welke:
ja
nee
Welke:
ja
nee
Welke:
ja
nee
Bent u in militaire dienst geweest?
Bent u in uw jeugdjaren gevaccineerd via het
Rijksvaccinatie Programma?
ja
nee
Ja
nee
Zwangerschapsduur:
Waarvoor:
Waaraan?
Jaar:
Naar waarheid ingevuld, bovendien ga ik akkoord met de eigen bijdrage.
Datum:
Handtekening:
Handtekening cliënt bij weigeren / niet opvolgen advies:
Download
Random flashcards
Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

kinderdagverblijf Wiekwijs

2 Cards oauth2_google_7b80f232-43ab-4a38-be6e-61287e4cdb0a

Create flashcards